进出有限空间作业申请单.docxVIP

地下有限空间资质和条件核查登记表 编号： 字第 号地下有限空间名称、作业内容序号核查内容核查结论一企业资质营业执照有效无效法人代表资格证书有效无效企业资质等级证书有效无效安全生产许可证有效无效承装（修、试）电力设施许可证有效无效发包的电力生产项目与承包方经营范围、资质是否相符有效无效二工程承包合同（项目合同、工作通知书）是否三断面审批单和占用证明是否四电力设施保护协议书是否五安全协议是否六授权委托书是否七安全机构安全组织机构图是否八地下有限空间作业专职安全员名单施工队伍超过30人的是否配有专职安全员并提供名单是否30人以下的是否设有兼职安全员并提供名单是否九地下有限空间作业规章制度地下有限空间作业安全管理生产责任制是否地下有限空间安全操作规程是否地下有限空间审批制度是否地下有限空间教育培训制度是否地下有限空间安全事故应急救援预案及预案演练记录是否十地下有限空间作业方案是否十一地下有限空间作业教育培训记录是否建立健全了安全生产教育培训制度并提供制度清单是否安规培训考试记录是否完整、合格并提供安规考试成绩单是否特殊工种是否持证上岗并提供清单是否十二地下有限空间作业作业人员身份证及特殊工种证件地下有限空间作业人员身份证及有限空间作业特种作业操作证，特殊工种是否持证上岗并提供清单是否十三地下有限空间作业设备清单及各设备照片、检测报告、合格证是否核查单位（盖章）：核查人签字：核查时间：年月日注：核查结果在《登记表》结论中画勾。核查结束后《登记表》与资质材料册留档一年。地下有限空间作业各类设备清单单位名称（盖章）：时间： 年 月 日作业器材名称型号数量是否检测合格安全帽防爆照明设备工作服、手套有限空间作业工作证安全锥筒井口安全爬梯安全护栏严禁无关人员进入有限空间警示牌有限空间作业告知牌有限空间作业现场监护人袖标四合一有害气体检测仪发电机电源轴及漏电保护插座鼓风机排风机反光马甲（红）工作负责人反光马甲（黄）专业监护人对讲机全方位安全带及安全绳索救援三角架防坠器正压式呼吸机红色闪烁灯逃生呼吸器（井下作业人员每人一台）高可视警示服其他注：以上设备需附设备照片、合格证及检测报告，每张照片需加盖公章。有限空间作业安全承诺单 字第号有限空间名称及作业范围：作业内容：作业单位：作业人员：共人作业起止时间：年月日时分至年月日时分 本人已接受过有限空间作业安全培训并考试合格，观看过有限空间作业安全指导片和案例警示教育片，熟知有限空间现场作业安全要求、装备使用及应急救援措施，并承诺不发生以下六项严禁内容。严禁未经过许可进入有限空间作业；严禁未进行通风、气体检测进入有限空间作业；严禁有限空间作业不设具备资格的地上监护人；严禁使用纯氧进行通风换气；严禁在有限空间内使用燃油（气）发电机等设备；严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。考试成绩姓名成绩姓名成绩所有作业人员确认上述内容,并签字：说明：外包单位每次进行有限空间作业前，所有作业人员应履行承诺单确认签字,不够时可附页。电缆通道作业现场许可单作业地点：作业内容：作业范围：作业时间：发包方：作业单位：作业负责人：联系电话：许可单编号：序号作业程序备注1检查申请单及工作票现场具备《国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单》，内容填写规范，并已由批准人审核批准。(□是\□否)　现场具备《工作票》及《危险点控制单》，内容填写规范，所有工作人员均已签字确认。(□是\□否)　《工作票》所列人员不多于《国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单》填写申请数量，且《工作票》所列人员与现场相符。(□是\□否)　2核实人员信息《工作票》所填工作负责人、监护人信息与《国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单》一致。(□是\□否)　监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。(□是\□否)　3核实安全防护设备名称数量是、否合格备注安全帽　(□是\□否)　防爆照明设备　(□是\□否)　工作服、手套　(□是\□否)　有限空间作业工作证　(□是\□否)　安全锥筒　(□是\□否)　井口安全爬梯　(□是\□否)　安全护栏　(□是\□否)　严禁无关人员进入有限空间警示牌　(□是\□否)　有限空间作业告知牌　(□是\□否)　有限空间作业现场监护人袖标　(□是\□否)　四合一有害气体检测仪　(□是\□否)　发电机及接地装置　(□是\□否)　电源轴及漏电保护插座　(□是\□否)　鼓风机　(□是\□否)　名称数量是、否合格备注排风机　(□是\□否)　反光马甲（红）工作负责人　(□是\□否)　反光马甲（黄）专业监护人　(□是\□否)　对讲机　(□是\□否)　全方位安全带及安全绳索　(□是\□否)　救援三角架　(□是\□否)　防坠器　(□是\□否