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抗菌药物序贯疗法Sequential Antimicrobial Therapy (SAT) 患者诊断为“脓胸、慢阻肺”，已经使用抗感染药物治疗22天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。根据指南推荐脓胸治疗疗程为28-42天，患者现在出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的口服抗菌药物？ 提出问题： 抗菌药物序贯疗法 1987 年 Quintiliani 等提出 SAT疗法： 即在经过相对短疗程(48～72h)静脉抗菌药物治疗,临床症状基本稳定或改善后，改为口服抗菌药物治疗 主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法 SAT疗法是几种常用序贯治疗的统称： * 序贯疗法； * 降级疗法 * 转换疗法 *后继疗法 *层流疗法 狭义的序贯疗法（sequential therapy） 是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服,其药效不变 如阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星由注射剂换成片剂 降级疗法（step down therapy） 又称“下行疗法”,是指相同或不同种类抗菌药物由静脉给药改为口服给药,其药效下降 一般是由高级抗菌药物改为低一级的抗菌药物 转换疗法(switch therapy) 是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药,其药效不变 一般是同一级抗菌药物不同药物间的转换 后继疗法(follow—on therapy) 是指同级或不同级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗效可以是不变，也可以下降。 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗菌药物静脉给药转变为(单一)窄谱抗菌药物静脉或口服给药。 提出序贯疗法的背景 ⑴医疗费用增加：据统计,中国人每年平均输液8瓶，静脉用药过多造成患者经济负担过重。 ⑵医疗资源浪费：许多医生认为,约有20%以上的患者在病情好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则,不仅造成医疗资源的浪费,而且还会增加院内感染的机会。 ⑶增加患者痛苦：静脉用药较久增加患者痛苦,且易导致血栓性静脉炎等并发症。 提出序贯疗法的背景 ⑷静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静脉治疗,另一组为序贯治疗。结果,全程静脉治疗组的不良反应率明显高于另一组,但两组疗效及细菌清除率无统计学差异。 ⑸抗菌药物的耐药性增强：由于抗菌药物的滥用,导致细菌的耐药性明显增强、耐药菌株日益增多。 ⑹当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。 王建波。左氧氟沙星序贯疗法治疗社区获得性肺炎的Meta分析[J].中国全科医学，2014,12（10）1642-1644 能口服不肌注，能肌注不输液。 ——卫生计生委合理用药十大核心原则 序贯治疗的适应证 序贯疗法主要适应症：急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染 不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水平，仍然必须选用长期胃肠道外给药 序贯治疗的适用时机 严重感染的治疗通常分3步： - 最初2-3天 主要凭临床经验选药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药； - 治疗后第4天左右 临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可选用针对性更强的抗菌药物； - 治疗后第7天前后 病情稳定，属巩固治疗阶段 序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始 序贯治疗抗菌药物选用的基本原则 药物必须是具有良好的生物利用度(≥90%) 在感染部位能达到有效的药物浓度 与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效 患者具有良好的耐受性和依从性 价格适中。 序贯疗法的实施标准 美国Duke大学医学中心静脉-口服转换的标准为 ① 不存在需要注射给药治疗的感染性疾病： 粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染,例如巨细胞病毒感染; ② 不存在严重感染或危及生命的感染; ③ 感染的临床症状及体征已显著改善或消失; ④ 患者24h内体温正常或最高体温不超过37.9℃; ⑤ 连续2次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分比正常; ⑥胃肠道功能恢复,药物吸收正常,无呕吐、