机械通气的序贯治疗祁绍艳.ppt

郑州大学第二附属医院 重症医学科 祁绍艳 序贯机械通气治疗 “序贯通气”产生的因素（1） NIPPV在临床中用于治疗AECOPD 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者． NIPPV在临床应用的成功经验 “序贯通气”产生的因素（2） AECOPD有创通气患者意外脱管 近50%的意外脱管患者无须再插管 个案 意外脱管后呼吸功能恶化患者应用NIPPV取得成功 无创通气与有创通气的关系 无创、有创通气具有相同的正压通气原理 无创相对于有创通气的优劣 患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气 无创通气对机械通气治疗的影响（1） 近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效 无创通气对机械通气治疗的影响（2） 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管－上机、撤机－拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气 无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性 有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题 上机时间越长，副作用越大 VAP发生率增高→Artificial Airway Associated Pneumonia 治疗过程反复，病死率增加 过早撤机也有问题 撤机-拔管失败后再插管* HAP呈8倍↑ 病死率呈6-12倍↑ *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期应用无明显不利影响 是自然的撤机过程 在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关并发症↓ ——序贯通气具有必要性 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作 拔管时机 以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略 肺部感染控制窗： 1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收 2）同时伴有下列2项或以上指标： ①体温下降并低于38℃ ②外周血白细胞计数低于10×109/L ③痰量明显减少，痰色转白或变浅 拔管时机 PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗 病例分析一 病情介绍 入院体征 T:38.7℃ P121次/分 R 36次/分 BP 110/70mmHg SPO2:80％ 神志清楚，急性病容，呼吸急促 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音 腹隆起如孕8月，软，无宫缩 四肢指凹性水肿 入院检查 入院检查 初步诊断 宫内孕，胎儿宫内窘迫 先兆早产 重症肺炎 治疗经过 无创正压通气 药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，营养支持等。 因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP 18cmH2O FiO2:100%，SPO2维持在80-90%。 入院检查 10月8日胸片 动脉血气分析： PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg 治疗经过 呼吸机参数： SIMV+PSV VT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,Psup15cmH2O,FIO2100％ 10月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术 调整抗感染治疗方案（加强抗球菌） 10.10 10.17 11.5 治疗经过 抗生素调整 (泰能10.7-10.14；拜复乐10.8-10.14；万古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西