华法林临床使用方法.pptx

华法林的临床使用方法 说明书 药品名称： 华法林钠片 适应症： 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞） 机理 历史：20世纪早期，甜苜蓿-牲畜出血-双香豆素-灭鼠灵 机理： 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的合成发挥抗凝作用。 抑制抗凝蛋白调节素C和S，因而有短暂的促凝作用。 华法林钠需2--7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除 华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶代谢成无活性代谢物在尿液中排泄（药物相互作用）。 S—华法林钠清除半衰期为18至35小时 使用要点 低分子肝素与华法林重叠应用5天以上 给予肝素第1天或第2天给予华法林 监测INR达到2~3，并维持2天以上 停用低分子肝素 使用要点 不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始 初始剂量2~3mg 老年、肝功能受损、充血性心衰、初雪高风险患者，初始剂量可以适当降低。 2~4周达到目标 监测要点 监测项目：INR值 目标范围：VTE和房颤 INR 2~3 监测频率： 住院患者2~3天后开始每日或隔日测INR 达到INR2~3至少2天 以后根据情况数天~1周测一次 出院后每月监测一次，最长3月一次 加强监测：老年、合并疾病、用药多、INR不稳定、有出血征象 剂量调整 不宜频繁调整 INR连续测得结果位于目标范围外，且超过0.5，在调整剂量 调整剂量约为增减原剂量的5%~20% 调整剂量幅度较小，可以计算每周剂量调整 调整后加强监测INR 不良反应和禁忌症 【不良反应】 出血 出血危险因素：出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药（尤其是抗血小板药物）。 抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分系统（房颤患者适用） 肝损伤发生率：非常罕见0.01%,可逆转肝酶升高，淤胆性肝炎 【禁忌】 出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病） 严重肝功能不全及肝硬化 未经治疗或不能控制的高血压 最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤。 有跌倒倾向 中枢神经系统或眼部手术 情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向； 憩室病或肿瘤 传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液 INR异常和（或）出血时处理 轻微出血：INR在2~3， 不用停药或减量 加强监测 严重出血： 立即停药 输凝血酶原复合物 静脉维生素K1 5~10mg 减量或停服一次后减量 停用，WK后小剂量开始 见左边 疗程 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。（矫形、脊柱） 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。 VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者，应华法林终生治疗 药物相互作用 用药教育及随访 手术停药 服药时间 用药教育 HAS-BLED出血风险积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 谢谢！