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事故案例2 事故经过：2013 年 12 月 19 日，南区 2#转炉和 4#连铸机检修。2#140T 天车因钩瓦磨损严重，同步配合检修，更换南北侧的板钩为主要工作。车间副主任郭 XX 签发了检修工作票，检修时间为 9：00-18：00。8 时许，运转车间南区检修作业长贺 XX 联系调度室对南区转炉跨2#140T 天车进行板钩更换，检修作业在 7 米转炉平台进行。作业前，运转车间转炉点检员王 X 智给中冶宝钢 8 名外协进行了安全交底。检修作业长贺 XX 负责现场协调管理，点检组长王 X 智和点检员王 X 组织外协进行检修作业，运行人员配合。 （一）板钩的拆除 9 时许，外协工准备好检修器具来到转炉炉前平台进行检修作业，南侧板钩顺利拆下，北侧板钩因卡涩严重拆除不下，10 时 30 分吊运到 0 米废钢料场使用拆炉机拆除，12 时许，拆下北侧板钩。 （二）板钩的安装 14 时，新板钩吊运至 4#转炉７米平台的炉前进行安装作业（因同跨位的其他 5 台天车需进行铁水吊运，合金、废钢加料、倒渣锅等作业，所以需要相互错让和等待） ，南侧板钩安装较顺利，北侧由于板钩销轴不匹配，对销轴进行多次加工后，15 点 30 分，再次组织安装北侧板钩。 事故的发生 16 时 02 分， 运行二班丙班班长李 XX 站在横立起的板钩北侧， 指挥 140T天车龙门钩横梁点动下降，对位吊插与板钩端头，在天车龙门钩横梁电动下降时， 由于碰触导致板钩突然向北侧倾倒， 扶板钩的外协人员立即撤离，倒下的板钩砸到班长李 XX 左小腿和左脚上。点检员与外协工试图使用撬棍撬起板钩，但由于太重未果，随后李 XX 自己指挥天车小钩将板钩吊起后将脚移出。事故发生后，现场管理人员拨打了 3019120，16 时 30 分，将李 XX送往太钢医院救治。 事故原因： 1 、 直接原因： 安装板钩过程中，非稳态倾斜放置的板钩(2.1 吨,最大高度 1350mm)在外力作用下倾倒，指挥天车配合作业的李 XX 站位不当，是造成本起事故的直接原因。 2 、 重要 原因: : 检修作业中，未按照作业标准要求组织使用吊车将板钩悬吊限制，也未采取防止板钩倾倒有效措施，在板钩处于自由直立状态下通过龙门钩横梁下降与板钩连接销轴， 最终导致板钩失稳倾倒， 是造成事故的重要原因。 3 、管理原因 运转车间检修组织不严谨，检修准备工作不充分，未提前对作业条件变化带来的限制和动态变化认真分析，导致实际作业未能严格按照检修标准要求进行，是造成本起事故的管理原因。 经验教训 ： 1、每一项检修作业，都应进行充分的风险分析和工作准备。轻视检修作业的组织管理，忽视检修作业过程的风险防控措施的落实，不注重检修作业条件的优化，是导致事故发生的根源所在。逐级管理人员都应按照工作职责， 动态完善检修管理流程， 明确工作票等载体的规范应用， 有计划、有步骤的组织检修作业。 2、标准化作业是安全高效进行检修作业的保障条件。管理人员应结合生产条件、作业环境变化、人员结构调整，定期优化作业标准；要通过现场作业跟踪，检查标准的执行情况，严格按照作业标准指导检修，根据作业现场具体变化，动态的完善安全技术措施和管理措施。营造共同维护作业标准，依据作业标准开展检修作业的平台和氛围。 3、要认真组织开展细致深入的日常安全培训教育，规范班前会管理，加强班前安全教育和风险警示，充分树立“风险无处不在”和“风险可防可控”的理念；要充实周安全活动内容，指导职工学习掌握本岗位的作业规范和标准条款，明确每项工作的安全要点，规范危险预知训练工作，提高职工识别和防控危险因素的能力。事故时间： 2013 年 1 月 9 日 15 时 20 分 事故案例3 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高