围产期妇产科肺栓塞.pptVIP

急性肺梗塞规范化诊疗程序 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡 危险 危险度标识 推荐治疗 临床症状(休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危(3-15%) - + + 住院治疗 + - - + 低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗 Braunwald. Heart Diseases, 2008 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞 危险度分层 临床评价 肺栓塞范围 肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体 右室功能 低危 高危 抗凝治疗 溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗 Braunwald. Heart Diseases, 2008 Thank you ! * * * * 三、UCG和CUS 肺动脉栓塞的诊断 : ①直接征象:彩超发现例在主肺动脉及 左右肺动脉起始段探及血栓回声 ,即可诊断。 ②间接征象: 右心扩大:右房室内径及肺动脉增宽 右心室壁运动明显减低 肺动脉高压、三尖瓣反流 下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张 下肢静脉:髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓 三、UCG和CUS UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。 经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 三、UCG和CUS 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。 静脉加压超声（CUS）检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断. X线胸片 PE 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、 患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但较少见。 CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 CT肺动脉造影(CTPA) 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q) 发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。 双下肢核素 静脉造影： 左下肢回流 受阻，但没 有侧枝形成 李勤 男 38岁 2001年4月16日 治疗前 左下肺叶 右中叶灌注缺损 通气灌注不匹配 通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损 肺动脉造影(pulmonary angiography) 是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。 小结 以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量＜0.05G