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北京大学航天临床医学院实习教案
教师姓名 丁秋玲 职称 主治医师 学生班级 临床2010级 学生人数 20人 实习题目 问诊、病史采集、病例书写 学 时 4 实习地点 科教楼414物诊实验室
实
习
目
的
1．掌握问诊的方法和内容
2．独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。
应用多媒体课件学习理论课知识，并重点讲解问诊及病史采集的方法。（10分钟）
板书教学，书写问诊内容框架，帮助理清思路；
模拟分组练习问诊、讨论。（30分钟）；
提供住院病历书写范本，给同学讲解病历书写格式及要求。（20分钟）
按照问诊内容书写住院病历一份，由老师修改并进行讨论。（140分钟）
预习下一次实习内容。 实 习 内 容 一、问诊
(一)采集病史
1．问诊方法与注意事项：
(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。
(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。
(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。
(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。
2．问诊内容(见住院病历)
（三）组织讨论，指出问诊中存在的问题。
二按要求的病历格式写出一份完整病历；
三教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。
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