民航机务维修部安全事故案例汇编概论.pdfVIP

山航工程技术公司 外委相关危险源案例汇编 （2015 年9 月） 山航工程技术公司 安全质量部SMS 管理单元 前 言 基于SMS 的理念和方法，工程技术公司持续推进预防性 风险管理。 2014 年外委形势不容乐观，随着外委工作量的不断增加， 风险在不断加大。在落实现有的各项管控措施基础上，突出 重点任务和重点单位，加大管控力度。 安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果，梳理了 外委方可能涉及的相关工作，在对比工程技术公司现有危险 源库的基础上，共归纳出 37 项对于安全运行影响较大的危 险源，并结合具体案例，编制了“外委相关危险源案例汇编”， 为外委方具体工作提供警示和指导。 培训管理中心对本汇编提供大量帮助，在此十分感谢。 由于编译者水平有限，难免有疏漏、错误、缺陷等问题， 欢迎使用者提出反馈意见至：gcaqzl@。 本汇编仅供内部参考学习使用。 山航工程技术公司安全质量部 2015 年9 月 危险源汇总 一.例行工作 1.打开登机门未拉上警示带 2. 断电时应急电源系统未关闭 3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭 4.飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆 5. 飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销 6. 飞机离港前未检查舱门、口盖 7. 飞机停错停机线 8. 飞机停放在坡度大机位 9. 风挡未及时关闭 10. 航后放水不彻底 11. 航前交接飞机前未确认封条完好 12. 未正确安装氧气瓶 13. 航前未全部取下空速管套和起落架安全销 14. 航前与机组交接飞机不清楚 15. 机上应急手电检查后复位不到位 16. 部件（封圈和过滤器）安装不到位 17. 送飞机时，飞机外部盖板未关闭 18. 忘记填写工卡、记录本 危险源1：打开登机门未拉上警示带 作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：人员掉下飞机摔伤 根原因：工作人员未执行程序要求 典型案例： 2013 年10 月31 日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机 场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带，当时乘务 员正在后厨房埋头忙手头工作，未注意到警示带未拉，存在造成 乘务员不慎跌落的风险。后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警 示带，消除了安全隐患。 风险评价 可能性 严重性 风险值 等级 及等级 1 B 1B 一级 控制措施： 1、 加强人员间相互提醒。 2、 单机责任人复检。 危险源2：断电时应急电源系统未关闭 作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：电瓶电耗尽 根原因：未按卡作业 典型案例： 2014 年6 月10 日，某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进 行航后维修工作，由于飞机断电后，维修人员使用应急电源工作， 工作结束后，忘记关闭应急电源，导致电瓶电量耗尽，航前无法 启动APU。 风险评价 可能性 严重性 风险值 等级 及等级 1 B 1B 一级 控制措施： 1、 落实航后工卡关闭应急电源的要求，按卡作业。 2、 重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。 危险源3：发动机滑油口盖加滑油后未关闭 作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：滑油漏出、飞机空停 根原因：工作人员粗心大意 典型案例： 2010 年12 月16 日，某公司飞机执行合肥-北京航班，合肥 航后补加滑油时，机