急性肾衰竭（acute renal failure）.ppt

急性肾衰竭（Acute renal failure）? 主讲人 荆晓江 * 【定义】 各种病因引起肾功能短期内（数小时~数天） 急剧下降的临床综合征 其血肌酐平均每日增加 ≥ 44.2μmol/L 包括肾前性 肾后性 肾实质性 狭义 急性肾小管坏死 【病因】 ARF每年以100例/百万人口发病 近年有上升趋势 ARF治愈率未见明显增加 只因重症及合并MOF的ARF增加 一、缺血 各种原因 心搏出量急剧减少 血容量↓ 肾灌注↓ 二、中毒 外源性毒素（生物 化学 药物 造影剂等） 内源性毒素（血红蛋白 肌红蛋白） 【发病机制】 不同病因 不同病理损害 可有不同的始动机制和持 续发展要素 肾缺血与肾中毒相互作用示意图 心排血量减少 肾血流量减少 循环血容量减少 肾小球滤过率下降 肾 缺 血 少 尿 血管内皮细胞肿胀 入球小动脉阻力增加 血管活性物质释放增加 致密斑处钠浓度增加 肾小管上皮细胞损伤 肾 中 毒  缺血所致发病机制 一、肾血流动力学异常 肾血浆流量↓ 皮—髓血流异常分布 ·交感神经过度兴奋 ·肾内肾素—血管紧张素系统兴奋 ·肾内PGE合成减少 血栓素A2↑ ·缺血血管内皮损伤 内皮素↑ NO↓ ·球—管反馈过强肾血流及GFR进一步↓ 二、肾小管上皮细胞代谢障碍 主要是缺氧所致 ·ATP含量↓↓ (肾小管完全缺血10分钟 细胞内ATP减少70~90%) Na+—K+ ATP酶活力↓ 细胞膜钠泵功能失调 细胞内Na+↑ Cl－↑ K+↓ 细胞肿胀 ·Ca++ATP酶活力↓ 胞浆中Ca++↑↑ 线粒体肿胀 能量代谢失常 ·细胞膜上磷脂因能量代谢障碍而大量释放产生游离基使溶脂酶溢出进一步促使线粒体和细胞膜功能失常加速细胞坏死 ·细胞内酸中毒 三、肾小管上皮脱落 管型 管型 管腔堵塞 管腔内压力↑ GFR↓ 原尿反漏入间隙 水肿↑↑ 加重GFR↓及间质缺血障碍 缺血-再灌注肾损伤 肾缺血后→肾血流再通→细胞损伤反加重 再灌注→细胞内ATP↑→次黄嘌呤↑ 钙负荷↑↑→黄嘌呤氧化酶活性↑↑ 尿酸↑ 超氧阴离子↑ 超氧阴离子 →H202 +OH 活性氧→小管上皮细胞内膜脂质过氧化↑ →细胞损伤 缺血和庆大霉素中毒多见 老年急肾衰时多见 ? 非少尿型之发病机制 损伤肾单位的不同一性 仅2/3小管上皮细胞受损 呈灶性分布 部分肾单位血流灌注不减少 无明显血管收缩 黄嘌呤↑ 急性肾衰竭发病机理研究进展 缺血 / 中毒 ? 肾 损 伤 生化/代谢功能不全 合 成 / 再 生 结构与功能丧失 结构与功能重建 肾 衰 竭 肾 功 能 恢 复 ?  ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?  ●细胞功能不全取代细胞结构、坏死概念 ●急性肾衰竭预后取决于损伤与修复的动态平衡结果 【病理】 轻重不一 肉眼大白肾 切面皮质苍白 髓质暗红色 光镜 肾小管上皮细胞变性 脱落 管腔内充满坏死细胞 管型及渗出物 一、肾中毒者 病变主要位于近曲小管 上皮细胞变性 坏死多累及细胞本身 病灶分布均匀 可呈节段状 小管基底膜完整 损伤1周左右 坏死的肾小管上皮细胞再生 重新覆盖基底膜 肾小管形态渐恢复正常 二、肾缺血者 皮质区小管 尤小管髓袢升段和远曲管病变最为明显 上皮细胞呈灶性坏死 病变广泛累及肾小管各段 分布不均匀 严重受损部位 小管基底膜断裂 溃破 管腔内容物反漏入间质 间质水肿 充血 细胞浸润 累及血管则血尿 基底膜损伤后 细胞不能再生 【临床表现】 一、少尿期 病情重 死亡率高达70% 5～7天 可达10～14天 个别持续3～4周 1、? 尿量减少 ＜400ml/d（少尿）