病例分析王桂英2009-8-26入院2765735 55岁.doc

耐甲氧西林金葡萄球菌肺炎一例 谢时云 病史摘要：患者 女 55岁 2009-8-26以“咳嗽、咳痰，发热十天”为主诉，收入院。该患于十天前变凉后出现咳嗽，咳粘稠白痰，伴发热，体温最高达42℃无胸痛及呼吸困难，无寒战，无咯血，于外院静点头孢唑啉、喹诺酮类、阿奇霉素（具体不详），效果不明显，2天前静点亚胺培南西司他汀0.5g Q8h 共用四只，病情无缓解，昨夜症状加重，剧烈咳嗽，无法平卧，为求进一步诊治来我院门诊以“双肺炎，左胸腔积液”收入我科。病程中睡眠欠佳，进食略少，二便正常。 入院 查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，心率76次/分，血压135/85mmHg，一般状态欠佳，神情语明，急性病容，呼吸平稳，口唇发绀，听诊左下肺可闻及小水泡音，双肺呼吸音粗，心率齐，双下肢浮肿。 辅 检：肺CT(自带) 右肺中叶左肺下叶渗出实变，双侧胸腔少量积液；血气分析 PH7.452 PO2 62.1mmHg SaO291.8% 诊 断： 双侧肺炎，双侧胸腔积液 低氧血症 用药及治疗情况：该患入院后，给予美罗培南0.5Q8hivgtt抗感染，盐酸氨溴索祛痰，吸氧对症治疗，当日夜间体温38.7℃，次日下午发热、畏寒，体温最高40.3℃，血分析示WBC20.5×109/L，G% 74.8%, CA211、NSE、CEA、SCC均在正常范围，痰抗酸杆菌涂片也未查到抗酸杆菌。治疗三天后，该患仍发热，最高39.4℃，复查血分析示WBC21.24×109/L，G% 83.21%,痰细菌培养：金黄色葡萄球菌（MRSA株），调整用药，停美罗培南0.5Q8hivgtt，予万古霉素1.0Bidivgtt，定期复查肾功，用药第六天，昨夜发热38.5℃，复查血分析：WBC13.8×109/L，G% 77.5%,继续目前方案治疗一周，无发热，复查血分析示WBC6.16×109/L，G% 56.9%，复查肺CT：双方炎症，右侧胸腔积液，与前一比较有所吸收，复查肾功+离子+血糖：正常。停万古霉素1.0Bidivgtt，予 莫西沙星注射液0.4 Qdivgtt，并复查痰细菌培养，三天后，复查血分析示WBC5.48×109/L，G% 54.8%，复查肾功+离子：正常，痰细菌培养：正常菌丛。患者可出院。 药师分析：该患以“咳嗽，咳痰，发热十天”为主诉入院，诊断为“双侧肺炎，双侧胸腔积液”，考虑该患入院前曾用多种抗生素治疗，可能已有耐药菌产生，故给予碳青霉烯类抗生素美罗培南，该药抗菌谱广，对G-、G+菌及厌氧菌均有抗菌活性，对产ESBL细菌仍有抗菌活性，但用药三天后，未见好转，评价抗生素疗效的时间为48—72小时，说明美罗培南治疗无效，复查血分析结果白细胞和中性粒百分率分数均较前次升高，分析可能为球菌感染，且痰培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，根据上述情况调整用药，停美罗培南，给予万古霉素。MRSA一直以来被认为是导致医院内感染的最重要的病原体之一，且多发生于具有严重基础疾病，老年体弱，静脉药隐者，经常使用抗生素等高危因素的住院患者。由于其对绝大多数抗生素的高度耐药性，给临床的治疗带来了很大的困难，但近年来国外的研究表明MRSA所致的感染不仅局限于医院内，它在社区感染中占的比例呈逐年上升的趋势，美国等西方国家对社区获得性MRSA的监测显示社区人群MRSA定植达1.3%。MRSA的特性是不同一耐药性，MRSA菌落内的细菌敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌约10—4~~10—7对甲氧西林高度耐药，在50ug/ml甲氧西林条件下尚能生存，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时后又迅速增殖；广谱耐药性，MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素也耐药。万古霉素为糖肽类抗菌药物，虽然金葡萄球菌对其敏感性也由过去报道的100%下降到98.90%，但目前它仍是治疗MRSA感染的主要药物之一，它对革兰阳性菌，特别是革兰阳性球菌，有强大的杀菌作用，包括敏感葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。适用于耐青霉素、耐头孢菌素的革兰阳性菌所致的严重感染，其不良反应主要是对肾功的损害，建议用药期间三天复查一次肾功。该患用药后，体温逐渐降低，于第六天没再发热，复查血分析也明显好转，继续用药一周，无发热，复查学分析正常。 药师体会：金葡萄球菌常见于人体皮肤表面及粘膜中，在身体健康的人之中约有三分之一会于鼻孔内及皮肤上带菌而不出现感染症状，病菌偶尔会进入人体并引起疾病，包括皮肤感染、伤口感染及呼吸道感染。近年来金葡萄球菌的耐药性不断增加，其耐药机制是由于MecA基因编码低亲和力功能的蛋白PBP2a取代了固有的青霉素