新鲜冰冻血浆的临床应用 - 广州血液中心.doc

新鲜冰冻血浆的临床应用 马春会1 潘勤2 田兆嵩3(1.佛山市中心血站；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院；3.广州血液中心) 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是一种宝贵的血液资源，其临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血异常而需要实施侵入性操作的患者。FFP临床适应证非常有限，又具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。但目前国内外都存在不同程度的FFP滥用状况，尤其在国内滥用FFP情况严重。这与科学合理用血是背道而驰的。因此有必要对FFP的临床适用证及不合理应用现状做一阐述，以提高医生的临床输血水平。 FFP及病原体灭活血浆简介 单采获得的血浆或全血采集后6～8小时内在4℃离心制备的血浆迅速在-30℃以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。 目前主要有两种方法可灭活血浆中的病原体：亚甲基蓝和光照处理FFP（MBFFP）及有机溶剂去污剂处理FFP（SDFFP）。两种血浆均引起部分凝血因子活性丧失。 英国对MBFFP是否去除亚甲基蓝没有强制性规定，但临床使用的通常为去除亚甲基蓝的FFP。英国AB型供者的MBFFP只供给儿童和新生儿。虽然男性供者的FFP可降低输血相关急性肺损伤（TRAIL）的危险，但此制品尚未广泛使用。 SDFFP血浆是混合制品，每次混合2500人份供者血浆，并经有机溶剂磷酸盐和非粒子去污剂三硝基甲苯处理。此种血浆灭活了脂包膜病毒，包括人类免疫缺陷病毒I型和II型、乙肝病毒、丙肝病毒、人类T淋巴细胞病毒I型和II型等，但甲肝病毒和人类微小病毒B19因缺少脂包膜而不能被灭活。SDFFP与FFP临床适应证基本相同，但美国并未批准SDFFP用于弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC）及大量输血导致的凝血因子缺乏的患者，即便已有SDFFP成功治疗此类患者的病例。 FFP的临床适应证 2.1 多种获得性凝血因子缺乏 2.1.1 肝病 肝病患者的凝血异常通常由凝血系统和纤融系统异常、血小板数量及其功能下降所致。肝脏病变时肝细胞合成凝血因子(除钙离子和组织因子外的其他凝血因子)和抗凝蛋白(抗凝血酶、肝素辅助因子II、蛋白C、蛋白S等)的能力减低，而肝脏疾病常并发纤溶亢进或DIC，此时血浆中纤溶酶水平增高，纤溶酶不仅可以水解纤维蛋白(原)，而且可以水解多个凝血因子(因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，同时也消耗大量的抗凝蛋白，这些凝血因子或抗凝蛋白的血浆水平降低，导致凝血和抗凝机制紊乱。 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标，主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定。多数临床医生认为：PT值与凝血因子水平密切相关，PT值延长预示着出血的危险，因此对于PT值延长者要及时输注FFP，以减少出血危险，尤其是在进行侵入性操作或手术前。但目前这一观点逐渐受到了质疑，因为凝血因子水平不是决定肝病患者侵入性操作过程中出血的唯一因素，血小板计数及其功能、血管壁的完整性在此情况下显得更为重要，此外，患者的疾病性质（良性还是恶性）、年龄、性别等也是影响侵入性操作过程中出血的原因。已有多篇文献报道凝血试验结果不能预测出血风险[1,2]，PT值轻度延长者进行侵入性操作如肝脏活检、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术及放置血管支架时，出血危险性并未增加[3,4]。Abdel-Wahab等[5]对121例轻度凝血异常者（PT值为13.1～17s，国际标准比[INR]为1.1～1.85）进行了前瞻性研究，结果表明，输注FFP8h后PT及INR恢复正常者仅占0.8%（95%CI为0.0020～0.045），PT及INR降至正常一半者占15%（95%CI为0.097～0.225），PT值降低的中位数为0.20s，INR为0.07，99%轻度凝血异常者的PT值并未被纠正。因此，轻度凝血异常者没有必要预防性输注FFP。而对于出血的患者及即将进行侵入性操作或手术的PT值明显延长者则应输注FFP，但关于FFP输注的PT阈值尚无统一标准。有人建议PT延长4～6秒时要预防性输注FFP，若PT值延长超过6秒，则应行其他的肝活检方法。加拿大则把INR2.0作为严重肝病患者活动性出血或进行手术及侵入性操作时输注FFP的阈值。肝病患者需输注大量血浆，以提升PT，推荐剂量为12～20mL/kg。此外，凝血因子VII半衰期短，需于穿刺前