全身体格检查过程.docx

全身体格检查过程一、一般检查/生命体征：1、 准备和清点器械（要求齐备）。站在病人右侧，向病人问候及自我介绍，告之查体注意事项并当着受检者的面洗手。说：您好！我是您的主管医生张国刚。请问：您叫什么名字？家庭住址在哪？工作单位？结婚了没有？您是什么民族的？籍贯？好了，现在为了能够更加详细深入的了解您的身体状况，因此我下面将会为您做全身体格检查，希望能得到您的配合好吗？2、 观察被检者发育、营养、体形、面容表情、意识和体位。说：患者发育良好，营养中等，正力体型，面容安静，无急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容，无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等病理面容。表情自然，意识清晰，自主体位，无被动体位、强迫体位等病理性体位。（注：面容是指面部呈现的状态。表情是指在面部或姿态上思想感情的表现。意识是指大脑功能活动的综合表现，也就是对环境的知觉状态。各种体型有正力、无力（瘦长型）、超力（矮胖型）等体型。）3、 测量体温。注：应测腋温，10分钟。测之前应将腋窝搽干，水银柱应该甩在35以下，注意被检者周围无致冷致热无存在。附：体温的分级：正常；36----37，低热：37.3---38。中等度热：38.1---39。高热：39.1---41。超高热：41以上。4、 检查脉搏，至少30s，检查双侧对称性。脉率：60---100次每分。脉律规则。无水冲脉、奇脉、迟脉等病理脉。5、 观察病人呼吸频率，记数呼吸30s。说：呼吸节律均匀整齐。频率正常为16---18次每分。儿：20—30。无潮式呼吸、间断呼吸、叹气样呼吸。6、 测由右上臂血压。注意：打气应该慢在停不到声音后在上升20――30mmHg即可，但测2次。正常血压：小于130/85。7、 取出体温表，观察刻度后甩下水银。二、头部：8、 观察头颅外形、头发、运动。说：头颅外形正常，无小颅、方颅、巨颅、尖颅等异常头颅。头发浓密分布均匀，头颅运动自如，无头颅异常运动。9、 触诊头颅。无压痛、无结节、无皮下肿块。10、 观察眉毛，、眼睑、睫毛、眼球外形。眉毛分布两边对称均匀、无脱落，无倒睫、无上下眼睑水肿及睑内翻、无上睑下垂、眼睑闭合不全。两侧眼球等大等圆，眼球无突出或凹陷。11、检查睑结膜、泪囊、球结膜及巩膜。睑结膜球结膜无充血水肿，无溃疡。巩膜无黄染。挤压泪囊有无异常分泌物或泪液自上下泪点溢出，有粘液溢出提示有慢性泪囊炎。12、检查左右眼运动。呈H型从6个方向：中间－左上―左下，又从中间－右上－右下，最后绕个圆圈手指放于患者眼外30――40cm。正常：眼球运动自如。13、取手电筒观察角膜、瞳孔。正常表现：角膜无充血、无溃疡。瞳孔双测等大等圆。14、检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。检查调节反射和辐辏反射。检查角膜反射。直接和间接对光反射正常表现：两侧瞳孔均缩小。调节反射和幅皱反射方法：嘱被检者注视1m外的手指，并随其运动，手指运动到被检者面前20cm。其中调节反射手指运动快，幅皱反射运动慢，正常表现：调节反射两瞳孔缩小、幅皱反射两眼球内聚。角膜反射：用以棉絮从被检者眼外侧迅速往内侧划。双眼均要，正常表现：瞳孔缩小。15、观察耳廓、外耳道及乳突。耳廓无畸形、无皮下隆起、无肿块结节。外耳道无异常分泌物。检查外耳道时用收向后上提拉耳尖以使其变直。乳突区无皮下出血点，无结节，无肿块。16、触诊耳廓及附近淋巴结、乳突。??? 双测耳廓及乳突区皮下无结节、肿块，无压痛。耳前耳后及枕后淋巴结：注意有无肿大，能否触及，若能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。正常表现：耳前耳后淋巴结未及，无压痛。17、检查双测听力。检查时用一手捂住被检者的一耳以检查另一耳。双耳均需检查。检查者用另一手手指从远处起开始摩擦一直到被检者能停到声音为止。正常表现：在离被检者1m外就能听到声响。18、观察鼻外形、鼻前庭、鼻中隔和鼻腔。鼻外形正常，无方鼻、塌鼻、酒渣鼻。鼻前庭正常。鼻中隔无偏曲。鼻腔正常，无充血水肿、无溃疡、无结节、无出血、无浓性等异常分泌物。19、检查两侧鼻腔通气。在检查一侧时先用一手捂住另一侧鼻腔以利于检查。然后用一手至于鼻腔前面看看通气情况。双测均检查。20、检查额窦、筛窦和上颌窦。正常表现：无压痛。筛窦只能检查前组，后组因为位置较深因此不能触及。21、观察口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈。唇红、无疱疹、无皲裂、无脱屑、无口角糜烂。牙齿正常，无义齿、无牙齿缺失。牙龈无肿胀、充血、溃疡出血、糜烂等。口腔粘膜无充血水肿、无糜烂溃疡、无水泡。22、观察舌体、舌苔、伸舌运动。舌体大小适中，无肥大。舌苔薄白。伸舌无偏曲，无震颤。23、检查扁桃体、咽后壁等。扁桃体无肿大、无充血溃疡等。咽后壁无充血、溃疡出血糜烂等。24、检查面神经运动功能：观察皱纹、鼻唇勾、口角。教被检者皱