善宁讲课新进展(05.7.23).ppt

重症急性胰腺炎(SAP) 死亡率15%～30% 原因： 努力提高临床医师对SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善SAP愈后的重要手段。 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断 凡遇到轻症急性胰腺炎患者出现下列情况应 考虑SAP的可能： 1）? 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。 2）? 皮肤出现瘀点瘀斑。 3）? 消化道大量出血征象。 4）? 肢体脂肪坏死。 5）? 与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降。 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断 6）血清钙＜2mmol/L 7）白细胞＞16×109/L，血细胞比容（HCT） 下降＞0.10（10%） 8）乳酸脱氢酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L） 9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%） 10）?血糖＞10mmol/L（无糖尿病史者） 11）正铁血红蛋白阳性 争取时间尽早明确诊断 1）体检 SAP患者可能出现下列体征： （1）血压下降，收缩压＜90mmHg； （2）心动过速，HR＞130次/分； （3）呼吸急促，呼吸频率＞30次/分； （4）腹肌强直，腹膜刺激症状； （5）麻痹性肠梗阻征象； （6）Grey-turner征或Cullen征； （7）高淀粉酶活性的腹水。 争取时间尽早明确诊断 2）影像学检查： （1）CT及动态增强CT（DCT）：根据Balthazar制定的CT严重程度指数（CTSI）来定义胰腺炎的严重程度。 　　具体如下： CT分值标准 CT的坏死分值标准 CTSI= CT分值+坏死分值 腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。 腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome,ACS）。 腹腔内高压和ACS常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视。 腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 诊断： 腹内压大于25cmH2O 少尿和（或）气道峰压增高 注：腹部触诊对估计腹腔内压无效， 应采用间接腹内压测定法。 我国急性胰腺炎诊治指南 《中华消化杂志》2004,24(3):190 AP处理原则 一、发病初期的处理与监护 　　纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症 二、补液 三、镇痛 AP处理原则 四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。 H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。 早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。 AP处理原则 五、血管活性物质的应用 微循环障碍 改善胰腺及其他器官微循环的药物 AP处理原则 六、抗生素的应用 轻症非胆源性胰腺炎：不推荐 胆源性MAP、SAP：常规应用 致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌 应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。 AP处理原则 一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物 疗效不佳改用泰能（亚胺培南）或根据药敏，疗程7-14d，特殊情况延长。 注意胰外器官继发细菌感染的诊断 注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养 AP处理原则 七、营养支持 轻症急性胰腺炎：短期禁食 重症急性胰腺炎：肠外营养7－10天，病情缓解后则肠内营养。 AP处理原则 八、预防和治疗肠道衰竭 SAP：密切观察腹部体征及排便情况，检测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物（生大黄、硫酸镁、乳果糖）； 微生态制剂调节肠道菌群； 谷氨酚胺制剂保护肠道粘膜； 中药皮硝外敷； 尽早恢复饮食或肠内营养。 AP处理原则 九、中医中药 生大黄 复方制剂清胰汤 大承气汤加减 AP处理原则 十、急性胰腺炎（胆源性ABP）的内镜治疗 有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST。 AP处理原则 十一、并发症的处理 ARDS 急性肾功能衰竭 DIC 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 上消化道出血 AP处理原则 十二、手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在