附件1：申报文件格式（经营企业） 经营企业申报文件列表 一、 封面 .docVIP

附件1：申报文件格式（经营企业） 经营企业申报文件列表 封面（格式一） 目录（格式二） 申报企业应邀函（格式三） 申报经营企业相关证明材料 企业法定代表人授权书 （格式四） 企业诚信申报承诺书（格式五） 营业执照复印件 申报药品总览表（格式六） 药品生产企业（或进口药品代理企业）委托授权书（格式七、八） 药品经营许可证复印件（*） GSP证书复印件（*） 经营企业配送能力情况说明（*） （1）配送企业在单品种（或特殊品种）、药品逆向物流等方面具备特别配送能力或售后服务能力的情况说明。 （2）由权威部门出具的其他配送服务能力证明材料。 （3）经营企业配送覆盖能力有限的，可以递交与其他配送企业合作关系的证明材料。 药品质量监督不良记录及企业违纪违法情况说明  备注： “*”是指已参加过上海GPO采购的经营企业，若无变更无需重复递交。 药品质量监督不良记录及企业违纪违法情况说明。 药品质量监督不良记录是指，近三年来药品生产企业在国家级及省级药品质量抽验中存在不合格记录的情况说明。 企业违纪违法记录情况说明是指，近三年来药品生产、经营企业在全国及各省市列入商业贿赂不良记录的情况说明。 以上情况说明作为企业递交材料内容。  格式一 上海公立医疗机构药品集团采购联盟 第一轮第五批药品集团采购 (SHGPO-2016-5) 企业申报文件 申报企业序号： 申报企业（公章）：  格式二 上海公立医疗机构药品集团采购联盟 第一轮第五批药品集团采购 (SHGPO-2016-5) 经营企业申报文件目录 序号 材料名称 页码 1 企业应邀函 2 企业法定代表人授权书 3 企业诚信申报承诺书 4 营业执照复印件 5 申报药品总览表 6 药品生产企业授权委托书（进口药品代理企业授权委托书） 7* 药品经营许可证复印件 8* GSP证书复印件 9* 配送情况说明材料 经营企业申报文件装订注意事项： 1. 参与本次药品集团采购申报的经营企业应按照申报文件目录中列明的装订要求和顺序准备相关材料。 2. 企业应在纸质材料每页的正面加盖公章。 3. “*”：指已参加过上海GPO采购的经营企业，若无变更无需重复递交。 格式三 上海公立医疗机构药品集团采购联盟 第一轮第五批药品集团采购 (SHGPO-2016-5) 应邀函 上海医健卫生事务服务中心： 在审阅了《上海公立医疗机构药品集团采购联盟第一轮第五批药品集团采购公告》（简称“采购公告”）和《企业申报须知》后，本企业决定参与本次药品集团采购活动，承诺如下： 1. 本企业具备本次药品集团采购活动要求的申报条件。 2. 本企业有能力供应符合本次药品集团采购要求的药品，愿意参与药品集团采购的供应链优化改造。 3. 本企业遵守本次药品集团采购规则，按规定递交申报文件，并保证所提供文件及相关信息的真实性、合法性。 4. 本企业已详细审核采购公告及申报须知文件，已知悉必须放弃提出含糊不清或误解的问题的权利。 5. 本企业愿意按要求进一步提供与本次药品集团采购有关的资料。 6. 本企业同意本邀请函在本次药品集团采购递交材料截止之日起90日内有效，并对本企业具有约束力。 7. 一旦本企业中选, 本企业愿意履行在药品集团采购中的责任和义务,保证药品集团采购相关合同的履行。 法定代表人（签字）： 企业名称（盖章）： 日期：2017年 月 日 格式四 上海公立医疗机构药品集团采购联盟 第一轮第五批药品集团采购 (SHGPO-2016-5) 法定代表人授权书 本授权书声明：授权人系 （企业名称）的法定代表人 （法定代表人姓名），现授权 （被授权人任职企业）的 （被授权人姓名）为本企业的合法代理人，在上海公立医疗机构药品集团采购联盟第一轮第五批药品集团采购（SHGPO-2016-5）活动中，以本企业名义处理与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，有效期至本批次药品集团采购工作截止日期结束。代理人无权转委托，特此声明。 企业注册地址： 授权人（法定代表人）签字（盖章）： 被授权人签字（盖章）： 被授权人联系电话： 被授权人电子邮箱：