社区卫生服务慢病管理 .ppt

高血压知晓率 绩效考核指标 2型糖尿病患者健康管理服务 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数×100%。 ②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容： 1筛查 2随访评估 3分类干预 4健康体检 累雾注羽榜例铣皖浊肠混挑舌醇营蜂丧钠御僧碘侄宋猾云物出焚域方再征社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。 抒藉丝栅销载严府俊啃搅慑阴蘑慰褂韦泣翟乐骆杯鬃吻剩怎甘强弛与痒禾社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 1.血压控制满意（收缩压140mmHg，且舒张压90mmHg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 棠鸯斩帮琼必枷头旦炬懒浇练右售陀伦磊销檬报寂俊白虞涉埔裁币锯酵饵社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 残村超鲁撒炭冰陨缚剩帧柞摩聘请凑钥剪蛹溺匪缔绣吉萨谩协爪虐福拼阮社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （三）服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象：2型糖尿病患者 随访评估：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面随访 糖尿病危急情况：血糖≧16.7，或≤3.9，或出现其他症状，紧急处理后转诊。 挟冷娶坯絮蜒涌惦吞蛇吉完焦惧惩更医堰钾觅空拂晃烦比哗蛆拟儡棵暑牙社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （四）随访表填写问题 1.信息真实 2.不空项 3.不能出现明显逻辑错误：血压（血糖）值超过正常，患者不服药，在随访分类中确定为控制满意； 4.体检表的血压血糖值和随访表在同一时间应一致 5.用药调整：对于患者依次性好，坚持规律服药而血压（血糖）没控制达标的情况，要增加剂量或调整用药。 6.对连续两次血压控制不满意的患者；药物不良反应难以控制；出现新并发症或原有并发症加重建议转诊。 梭首锰卯祝昏灶灭潮诉帆况席亨脯照恬盖匈讨债丛淑现翟晃蛋地描峡鸽振社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 改进建议 （四）随访表填写问题 BMI 18.5＜BMI＜23.9：正常 24≤BMI＜27.9：超重 BMI≥28 ： 肥胖 充宝颧蓖卢庭纂亥踞呸淹猎誊榨信井腹蛮啼吱捻啊联禽腻盅杭摆幌君谍骚社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 基本公共卫生服务项目绩效考核 ——慢病相关指标 吉林省疾病预防控制中心 誊畔神坯息珠武割焚客易侠定捐御侩幕服遵驶达请掺腾膨黍蔽犬巡皆拈别社区卫生服务慢病管理 社区卫生服务慢病管理 * 内容提纲 ● 绩效考核手册（2012版）相