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北京协和医院 老年综合评估表 姓名： 病案号： 老年病人的状态评估表——病人完成部分 （由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）： 功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。 使用器械日常生活能力（IADL ） 使用交通工具 （□能独立坐公车或打车 1；□在他人帮助下坐公车 1；□仅在他人陪伴下打车或从 不离开家 0 ）； 做饭 （□自理-包括自己准备原料 1；□需别人准备原料自己能做饭 0 ；□需别人准备、做饭）； 服药 （□能在正确时间服用正确剂量 1；□需别人把药准备好自己服用 0 ；□不能自己服药）； 洗衣 （□能洗自己所有的衣物 1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别 人洗 0 ） 打电话 （□能接能打 1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话 0 ）； 理财 （□能独立处理财务包括银行业务 1；□能自己购物但在银行需有人帮助 1；□不能管钱 0 ）； 购物 （□能独立购买所有东西 1；□能独立买小的东西 0 ；□购物需陪人陪同或不能自己购物）； 做家务 （□能做各种家务或能做轻的家务 1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1，□不能做 家务 0 ） 日常生活能力 （ADL ） 如厕 （□能独立上厕所 1；□需人提醒、偶有失禁 0 ；□有大便或小便失禁、每周大于1 次） 进食 （□能自己独立吃饭 1；□进餐时经常需要别人帮助 0 ；□不能自己进食） 穿衣 （□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服 1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合 0 ； □完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合） 洗澡 （□能独立洗澡 1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助 0 ；□不能自己洗澡或不能 配合他人帮助）； 梳洗 （□能独立保持自我整洁和穿着得体 1；□需要他人部分帮助以保持整洁 0 ；□完全需要他人 帮助或不能配合他人帮助） 行走 （□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0 ；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不 能行走） 有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位： ） 听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 体力状况：上楼 （□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行 走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿ 米） 居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆） （□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；） 睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他： ） 跌倒历史：□无，□有（跌到原因： ；跌倒后○有骨折、○无骨折） 1 北京协和医院 老年综合评估表 姓名： 病案号： 老年病人的状态评估表——医生完成部分 （由医生询问病人；在相应项目上勾选） 病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估； 神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。 第一部分： 认知能力：MMSE 评分： Mini-cog 评分 情绪状况：抑郁：询问：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？GDS （无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表） 焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？ （无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表） 社会支持系统： 第二部分： 跌倒风险：无，有（步态不稳、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的