2010.04.26支付制度与医务管理.pptVIP

支付基准的实施 论日计酬主要实施于住院部门,其余支付基准在门诊与住院方面皆可适用 门诊方面,在先进国家中,最主要的支付基准为论量计酬或论人计酬,但近年来由于医疗费用的快速成长,越来越多国家采用总额预算来抑制费用之快速成长,住院方面则改采以DRGs为基准的总额支付制度 * 支付制度综合比较 支付基准的分类单位越小(如论量计酬),则越鼓励医疗院所提供过多之不当服务,行政成本高,费用控制不易,但社会的可接受性较高且医疗质量较不成问题 当支付基准分类单位增大(如论日,论病例,论人)则鼓励医疗院所减少必要医疗服务之提供,质量易降低,而影响社会可接受性 * 支付基准与医疗费用控制及质量确保之相关性 支付基准单位（大/小） 供给者控制费用诱因（大/小） 供给者降低医疗质量诱因（大/小） 保险对象就医可近性降低之机率（大/小） 保险人行政管理（简/繁） 论人 机构总额预算 论病例 论日 论量 小（繁） 大（简） （ 支 付 基 准 ） * 支付标准(rate of payment) 前瞻性支付制度(prospective payment system):在会计年度开始之前,预先订定各项服务之支付标准,而不论医疗院所实际盈亏,诊疗模式等均以预订的支付标准支付的制度 回朔性支付制度(retrospective payment system):事后依据医疗院所实际发生之成本支付费用 * 前瞻性支付制度之优点 医疗服务供给者因预知支付标准,有较高的诱因减少不必要的医疗服务 以病例为单位而言，论病例计酬采定额支付或是预知支付点数,所以较论量计酬可减少不必要的检查,用药,处置,或高科技服务等 就医院总额制度而言,医疗院所若预知年度总额预算,亦可自我约束减少不必要的服务,使诊疗行为合理化,长期而言可以控制费用成长幅度 * 医疗费用总额支付制度 医疗费用总额支付制度即是就健康保险特定范围的服务,于年度开始之前由保险人与相关医事团体预先协议其年度预算总额,以规范该医事团体,借以达成合理控制医疗费用之目的 * 总额支付制度之财务处理方式 支出目标(Expenditure target; Soft budget):预先订定全年之支出目标,医疗费用支付标准之点值采固定且预先公告,使医疗院所知所预期,减少不确定感 支出上限(Expenditure cap; Hard budget):预先订定全年度之总额预算,支付标准以相对点值数,反映各种服务成本之高低(点值=预算/服务总点数),随服务之增减降低或提高 * 94年4月20日医界上街抗议总额支付制度的实施 * 全民健保支付制度现况及检讨 论量计酬 论病例计酬制 论日计酬(per diem):精神科慢性病床即日间住院 论次计酬(per visit):居家照护依据病人之需要分为四类病人,采论次计酬支付,另外诊所药品若采简表申报,形同论次计酬 论人或部分论人计酬制(capitation or partial capitation):山地离岛或特殊医疗服务 * 全民健保支付标准表现况(1) 支付标准表分为基本诊疗(如诊察费,病房费),特定诊疗,特殊材料,及论病例计酬四大类 基本诊疗支付标准:基本诊疗项目包括们住诊诊察费,住院基本照护费(含病房费,加护及烧伤病房)等费用 门诊诊察费在基层及医院采不同支付方式,而门诊诊察费之外之基本诊疗服务,支付标准依医院层级而异,以反映医院成本的差异 * 全民健保支付标准表现况(2) 门诊诊察费及合理门诊量:在基层医疗之门诊诊察费系依据医师门诊量之高低采分段支付(即实施合理门诊量),支付标准因服务量增加而递减,以鼓励提升质量;在医院部分,门诊诊察费系考虑全院之门诊量,超过合理量部分,打折支付 特定诊疗服务(手术,处置,检验,检查,复健,精神科诊疗,各种影像检查及治疗等服务)支付标准:依医院之设备及能力分成三级,各适用于不同层级的医疗院所,以鼓励分级医疗 * 药价基准现况(1) 品项:以厂牌为主及以正面表列的方法收载处方用药,部分不支付之药品以负面表列公告 支付标准:开办初期主要以厂牌别参考公立医院之采购价格或公劳保核价,订单一之付价格,但对复方药或疗效不名的药品订定上限支付价 * 支付制度与医务管理 04/26/2010 BNHI-KP吴锦松 * 健康保险的付费方式 Reimburse（偿付制） 医疗服务提供商直接向被保险人收费，再由被保险人向保险机构申报费用称之 Payment（支付制） 直接由保险单位付费给医疗院所称之 其对医疗服务效率、医疗质量、医疗资源之分布及行政效率皆有很大的影响 * Out-of-pocket payment by patient 支付方式之发展趋势 Patient carries risk (