·专家笔谈·胶质瘤存在生长边界理念与脑和脊髓胶质瘤全切.PDF

中华临床医师杂志( 电子版)2013 年7 月第7 卷第14 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),July 15,2013,Vol.7,No.14 ·6239 · ·专家笔谈· “胶质瘤存在生长边界”理念与脑和脊髓胶 质瘤全切除手术 黄红云 陈琳 脑胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中占首位，约为 多数情况下肿瘤是有边界的。因此依据这一理念，在 40%～50%[1] ，脊髓胶质瘤是最常见的脊髓髓内肿瘤， 治疗手术前，根据MRI 定位确定肿瘤范围和大致边界， [2]。中枢神经系统胶质 可占脊髓髓内肿瘤的 80% 以上 在术中病变脊髓充分显露后，可在肿瘤部位脊髓最薄 瘤的治疗目前仍以手术切除为主。一般认为，应尽可 处，沿着后正中避开主要脊髓供血血管纵行切开脊髓， 能多切除肿瘤组织，然后辅以放疗、化疗和生物治疗 并延长至病变的上下界。通常在肿瘤的上下端有脊髓 等综合治疗[3]。手术是减少肿瘤细胞最快且最有效的方 空洞，比较容易确定边界，没有脊髓空洞的情况下， 法，可降低颅内压而缓解症状，提供病理标本及病理 可根据肿瘤和脊髓之间胶质增生带的颜色、质地等区 诊断，指导术后辅助治疗。在肿瘤病理性质、患者一 别；前者多为灰红色，质地不均，后者多为灰白色、 般情况确定的条件下，手术切除程度标准和手术技巧 质地均匀并略有韧性，一旦切除则显示出灰白色、质 是影响肿瘤预后的主要因素，肿瘤切除的程度与患者 软的正常脊髓组织。肿瘤自后方显露出来后，由于压 存活时间呈正相关。如何尽可能把胶质瘤复发的潜 力关系，肿瘤可有程度不同的自动外凸。在确定并游 在根源在首次手术中予以去除，是临床提高其疗效的 离出肿瘤的一个端区界面后，可进一步分离肿瘤，牵 [1] 7 关键 。 引肿瘤游离端垂直于脊髓长轴，沿肿瘤和胶质增生带 一、全切胶质瘤的传统顾虑 界面分离脊髓腹侧面，直至另一端。手术注意点：（1 ） 除去生长部位、与周围神经和血管的紧密解剖关 有条件的情况下，可采用术中运动和感觉诱发电位监 系等影响全切肿瘤因素外，传统的认识和观念认为， 测；（2 ）分离切除肿瘤最好用高倍手术显微镜；（3 ） 胶质瘤为恶性肿瘤，呈浸润性生长，理论上不可能做 最好以整体方式切除肿瘤，而非分块切除。 到全部切除，而广泛切除容易发生生命危险或导致严 对于脑内胶质瘤全切除，手术难度与脊髓胶质瘤 重的神经功能障碍。故临床实践中，不少医师仍倾向 比较相对较小。其不同点是，不能采用整体方式切除 于较局限的切除范围，这是临床实际工作中胶质瘤不 肿瘤，而是在肿瘤显露出来后，沿着胶质增生带从四 被全切的主要原因。 个方向显露肿瘤，对显露出的部分肿瘤可分块切除或 二、胶质瘤全切的病理学基础 超声手术刀切除，但要保留四周的边界；随后再显露 胶质瘤确实没有脑膜瘤样的包膜，其与周围组织 肿瘤并切除，重复这一操作直至肿瘤全切除。 的关系是膨胀性压迫，伴伪足性浸润，但这种伪足只 我们的临床经验是，除多形胶质母细胞瘤外，其 是高倍显微镜下显示的不规则，实际距离基本在 1 mm 他脑、脊髓胶质瘤都应尽量做肿瘤全切的努力，正如 以内（图 1 ）。我们临床发现，脊髓内胶质瘤大多可以 图 1 所示，肿瘤虽无包膜式边界，但其伪足或浸润性 全切，脑内胶质瘤全切难度和风险就更小些，仅脑干