乳腺肿瘤外科治疗策略与进展.PDFVIP

国际乳腺癌论坛2015 年 10 月第 2 卷第 4 期 International Breast Cancer Symposium, October 2015, Vol. 2, No. 4 239 ·专家述评· 乳腺肿瘤外科治疗策略与进展 复旦大学附属肿瘤医院 陈盛，邵志敏 乳腺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，其发病率 形成另一高峰后回落的年复发风险曲线，保乳术后患 近年来居高不下。自 1894 年 Halsted 创立乳腺癌根治 者年复发风险曲线则持续上升，5 年达到顶峰后逐渐 术以来，外科治疗始终是乳腺癌治疗的基石。目前， 回落[2] 。鉴于保乳术本身大大提高了局部复发风险， 外科治疗模式已逐渐从“可以耐受的最大治疗”转变 术后的放疗已成为乳腺癌保乳治疗不可缺少的组成部 到“最小有效治疗”的道路上来。纵观乳腺癌外科治 分。目前大量的临床试验已经证实，保乳手术＋术后 疗现状，畅想其发展趋势，可表现为以下几大特点： 放疗患侧乳腺的局部区域复发率、无瘤存活率和总存 更保守、更优化的术式，外科与影像学技术的交叉融 活率与全乳切除术差异无统计学意义。仅对于 70 岁以 合以及基于分子分型的外科个体化、综合化治疗理念。 上、病理 I 期、激素受体阳性、切缘阴性的患者，鉴 1 乳腺癌保乳手术 于绝对复发率低、全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良 保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式， 反应消退缓慢，可以考虑行单纯内分泌治疗。 堪称近 40 年来乳腺癌人性化治疗的典范。在欧美国 近年来，新兴技术和治疗模式为乳腺癌保乳手术 家，保乳术的开展率＞50%，我国三级甲等医院的保 的发展提供了新的契机。影像学的发展及新辅助化疗 乳率为 10%～60%，而全国平均保乳率更低。当前， 的应用进一步充实和革新了保乳术的传统定义。乳腺 一方面，强调乳腺癌保乳治疗推行力度还远远不够； MRI 的发展为术前多灶、多中心肿瘤的评估提供了准 另一方面，强烈倡导保乳手术和保乳治疗的规范化。 确依据，但由于 MRI 的高灵敏度和相对低的特异度， 从治疗有效性的角度来讲，无放疗禁忌证、能够达到 对一些潜在良性的病灶不能作出特异性诊断，在某种 阴性切缘是保乳手术的基本前提。此外，还应充分考 程度上制约了保乳术的实际应用。而乳腺钼靶由于对 虑患者意愿和保乳术后的实际外观效果。近期一项包 弥漫性钙化病灶，尤其是原位癌的高灵敏度和特异度， 含 12 万例 I 期或 II 期乳腺癌患者的回顾性研究显示， 可能在保乳术前影像学评估中发挥更重要的作用。新 创伤较小的保乳术联合放疗相比传统的乳腺全切除手 辅助化疗后的保乳术在国外开展较广泛，使不可保乳 术可提供更好的生存获益，其中 50 岁以上且内分泌受 的患者能够接受保乳手术已成为新辅助化疗的适应证 体阳性接受保乳手术的女性生存获益最大[1] 。考虑到 之一，而目前国内对于新辅助化疗后保乳与否仍争论 保乳病例选择存在着一定的偏倚，保乳组与全切除组 不休，仍需在更多的临床实践中进一步探讨。 在全身治疗等方面也存在一定的不匹配性，大多数专 2 腋窝前哨淋巴结活检 （SLNB） 家对这一结论持保留态度。但从某种程度上来说，这 腋窝 SLNB 是保乳术后的又一个“最小有效治疗” 些数据为保乳术作为乳房切除术的一种有效替代治疗 模式，目前已逐渐成为腋窝淋巴结阴性患者的标准治 手段提供了信心和依据。目前的证据认为，对于某些 疗术式。多项前瞻性临床研究显示在证实腋窝前哨淋