《互联网上网服务营业场所安全合格证》申请表.docVIP

《互联网上网服务营业场所安全合格证》申请表 编码□□□□□□□□□□状态□ 单位名称 经营地址 法 人 姓 名 身份证号 联系电话 法人代码 网络情况 接入 网络 名称 联系 电话 地址 上网 方式 ○拨号 ○ADSL ○LAN ○卫星 ○帧中继 ○ATM ○X..25 ○其他： （请注明带宽） 规模 服务器 数量 终端数量 营业面积 ㎡ 人 员 情 况 姓名 身份证号码 电话 专、兼职 培训 状态 负责人 安全管理 员 技 术 人 员 经营人员数量 其中专职人员： 人，兼职人员： 人 技术服务委托单 位 名称 联系电话 地址 安全措施管理制度 安装网盾系统终端并运行正常 是 □ 否□ 2、安装符合标准的视频监控系统并运行正常 是 □ 否□ 3、通过消防安全检查合格并具备必需的消防设施和器材 是 □ 否□ 4、营业期间未封堵或锁闭门窗、安全疏散通道或出口 是 □ 否□ 5、未安装固定的封闭门窗栅栏 是 □ 否□ 6、电路设备的安装和使用符合安全标准 是 □ 否□ 7、经营场所的房屋建筑质量符合国家安全标准 是 □ 否□ 8、建立落实完善的实名登记、内部巡查、数据保存等安全管理制度 是 □ 否□ 管理软件名称 检测证书 号码 软件开发单位 申 请 承诺上述所填写内容以及申办材料的实质内容真实有效并符合实际情形，具备开办条件，特提出申请。 申请人(法人)签名： 年 月 日 公安 机关 受理 意见 材料齐全，符合法定形式，同意受理。 经办人： (公章) 年 月 日 公安 机关 核查 意见 经办人： 负责人： (公章) 年 月 日 公安 机关 审批 意见 审查人： 审定人： (公章) 年 月 日 制证 通知 送达 已办结。 经办人： 证 照 编 号 发 证 日 期 年 月 日 （有效期： ） 领证人 签 名