医疗质量考核细则外科系统.docVIP

外科系统医疗质量考核标准 医院医疗管理考核表（外科系统） 科室： 检查日期： 年 月 日 项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 ? 一、医 疗 质 量 管 理 （20） 5 1.科主任是科室医疗质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量与安全管理及持续改进相关任务。 1．有医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人 1分 2．有医疗质量与安全管理工作计划并实施 1分 3．有医疗质量与安全工作制度并落实 1分 4．有医疗质量与安全管理的各项工作记录，检查相关工作记录和文字材料 2分 3 2.科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 1.检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查， 2分 2.召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。 1分 2 3.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 1.根据医院年度质量与安全管理目标，制定科室教育培训计划并予以落实 1分 2.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训 1分 3 4.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 1.制定本科室“三基”培训及考核制度。 1分 2．有不同层次的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 1分 3．组织实施技能操作和理论考核 1分 7 有科室常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，对本科室医务人员进行培训，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范开展临床工作。 1.缺“临床诊疗指南” 1分 2..未落实“临床诊疗指南” 2分 3.缺“临床技术操作规范” 1分 4.未落实“临床技术操作规范” 2分 5.缺少“指南”和“规范”内容培训记录 1分 二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理安全用药（18） 2 将抗菌药物应用管理作为本科医疗质量管理的重要内容；设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人； 1.未纳入本科医疗质量管理的重要内容 1分 2.未设定本科抗菌药物应用控制执行指标，未落实到人 1分 2 2.科室有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 1.缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 1分 2.无合理使用抗生素的督查记录及处理措施（查上月） 1分 4 3.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。. 达标1项得2分 2 4.医师超越权限使用抗菌药物 医疗质量及病历质量检查中发现超越权限使用抗菌药物 2分 2 5.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%； 1分 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。 1分 3 6.有急救药品管理和使用的制度与领用、补充流程；有急救药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 缺相关制度、流程