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湖南科技服务机构入库申报表 填表日期：2017 年 月 日 申请单位（盖章） 单位性质 □独立法人 □非独立法人 □集团公司 □子公司 □分公司 □办事处 注册地址/省内办公地址 经营范围 机构类别 （可多选） □研发设计服务 □技术转移服务 □技术检测服务 □创业孵化服务 □知识产权服务 □科技金融服务 □科技咨询服务 □科学技术普及服务 □综合科技服务 机构性质 □企业 □事业单位 □民办非企 □民间社团 □政府批准的企业研发机构 社会统一信用代码 组织机构代码 法人代表 注册资金（万元） 单位负责人 电话 联系人 电话 手机号码 邮箱地址 传真号码 邮政编号 登记注册时间 经营场所面积（m2） 财务情况 年度 总资产 （万元） 营业收入 （万元） 利润 （万元） 利税 （万元） 上一年度 人员情况 员工 人 其中：博士 人，硕士 人，本科 人； 本科以上学历占员工总数比例： ％。 其中：业务专职人员： 人，占员工总数比例： ％。 其中：具体执业资格人员： 人，资质名称： 。 是否纳入湖南省科技服务业统计 □是 □否 上年度科技服务业务收入（万元） 上年度服务企业（家） 上年度促成技术交易合同（件），技术合同认定登记金额（万元） 上年度技术交易中介费收入（万元） 主要服务内容 单位基础条件 （可附页） 近三年工作业绩 （不足三年，按实际经营年限填写，可附页。） 附件清单 1、营业执照副本复印件（未领取加载统一社会信用代码营业执照的机构，还需提交税务登记证副本复印件和组织机构代码证副本复印件）； 2、法人代表身份证复印件，加盖申请单位公章； 3、上年度完税证明、上年度财务审计报告或者通过审查的事业单位财务决算报表复印件； 4、服务内容（目录）及收费标准一览表（事业单位所提供的科技服务收费应按相关财务制度和收费管理规定执行）； 上述申请材料的复印件在递交申请时需核对原件。 申请单位意见 企业法人签字:____________ (盖章) 年 月 日 受理单位意见 (盖章) 年 月 日 — 2 — — 1 —