生理性止血概论.doc

生理性止血 正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血。以模板式刀片法测定，正常人出血时间（BT）不超过9分钟。 (一)生理性止血基本过程 生理性止血过程主要包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个过程。 1.血管收缩 生理性止血首先表现为受损血管局部和附近的小血管收缩，使局部血流减 少。若血管破损不大，可使血管破口封闭，从而制止出血。引起血管收缩的原因有以下三个方 面：①损伤性刺激反射性使血管收缩；②血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩；③黏附于损 伤处的血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质，引起血管收缩。 2.血小板止血栓的形成 血管损伤后，由于内皮下胶原的暴露，1~2s内即有少量的血小板黏附于内皮下的胶原上。局部受损红细胞释放的ADP和局部凝血过程中生成的凝血酶均可使血小板活化而释放内源性ADP和TXA2，进而促进血小板发生不可逆聚集，使血流中的血小板不断地聚集、黏着在已黏附固定于内皮下胶原的血小板上，形成血小板止血栓，从而将伤口堵塞，达到初步的止血作用。 3.血液凝固 血管受损也可启动凝血系统，在局部迅速发生血液凝固，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，称二期止血。最后，局部纤维组织增生，并长入血凝块，达到永久性止血。 (二）血液凝固 血液凝固是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块。血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。 1.凝血因子 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。目前已知的凝血因子主要有14种，其中按国际命名法以发现的先后顺序用罗马数字编号的有12种，即凝血因子Ⅰ~ⅩⅡ(简称FⅠ~FⅩⅡ，其中FⅤⅠ是血清中活化的FⅤ(FⅤa)，已不再被视为一个独立的凝血因子〉。此外还有前激肽释放酶、高分子激肽原等。在这些凝血因子中，除FⅤ、ⅠⅤ是 Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质，而且FⅡ、FⅤⅡ、FⅠⅩ、FⅩ、FⅩⅠ、FⅩⅡ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，能对特定的肽链进行有限水解；但正常情况下这些蛋白是以无活性的酶原形式存在，必须通过其他酶的有限水解而暴露或形成活性中心后，才具有酶的活性，这一过程称凝血因子的激活。如FⅡ被激活后表示为FⅡa、FⅢ、FⅤ、FⅤⅢ和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子的作用，可使相应的丝氨酸蛋白酶凝血因子的催化速率增快成千上万倍。除FⅢ外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝内合成，其中FⅡ、FⅤⅡ、FⅠⅩ、FⅩ的生成需要维生素Ⅹ的参与，故它们又称依赖维生素K的凝血因子。依赖维生素K的凝血因子的分子中均含有γ-羧基谷氨酸，和Ca2+结合后可发生变构，暴露出与磷脂结合的部位而参与凝血。 2、凝血的过程 血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活，生成的凝血酶最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。因此，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物〔也称凝血酶原激活复合物)的形成、凝血酶的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。 （1）凝血酶原酶复合物的形成：凝血酶原酶复合物可通过内源性凝血途径和外源性凝血途径生成。 1）内源性凝血途径：内源性凝血途径是指参与凝血的因子全部来自血液，当血液与带负电 荷的异物表面接触时，首先是ΜⅡ结合到异物表面，并被激活为ΜⅡa，ΜⅡa的主要功能是激活ΜI成为ΜIa，从而启动内源性凝血途径。FⅩⅡa还能通过前激肽释放酶的激活而正反馈促进ΜⅡa的形成。从ΜⅡ结合于异物表面到ΜIa的形成过程称为表面激活。表面激活所生成的ΜIa在Ca2+存在的情况下可激活FIX生成的FIXa。FIXa在Ca2+的作用下与FⅤⅢa在活化的血小板提供的膜磷脂表面结合成复合物(因子X酶复合物)，可进一步激活Μ，生成Μa。 FⅤⅢa作为辅因子，可使FIXa对Μ的激活速度提高20万倍。FⅤⅢ或FIX的缺乏均可导致因子X酶复合物生成障碍，分别称为血友病A或血友病B。 2）外源性凝血途径：由来自于血液之外的组织因子(TF)暴露于血液而启动的凝血过程，称为外源性凝血途径，又称组织因子途径。在生理情况下，约有0.5%的FⅤⅡ处于活化状态 (FⅤⅡa)。当血管损伤时，暴露出组织因子，后者与FⅤⅡa相结合而形成FⅤⅡa-组织因子复合物， 在磷脂的存在的情况下迅速激活Μ生成Μa。组织因子既是FⅤⅡ和FⅤⅡa的受体，使 FⅤⅡa-组织因子复合物定位于损伤部位；组织因子又是辅因子，它能使FⅤⅡa催化Μ激活的效力增强1000倍。生成的Μa又能反过来激活FⅤⅡ，进而可使更多Μ激活，形成外源性凝血途径的正反馈效应。113-组织因子复合物在（的参与下还能激