脓毒症与多脏器功能失常综合征(曹书华).doc

脓毒症与多脏器功能失常综合征（曹书华） 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征( MODS) 的重要原因。据美国疾病控制中心统计( 2001 年) 美国每年约有75 万人发生脓毒症, 超过22.5万因此而死亡。青岛海慈医院急诊部鲁召欣 1.脓毒症相关概念及定义 1991 年美国胸科医师协会和危重病医学会( ACCP/ ACCM) 联席会议委员会经共同商讨, 对脓毒症及其相关的术语作出明确定义。( 1) 感染指微生物在体内存在或侵入正常组织, 并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。( 2) 菌血症指循环血液中存在活体细菌, 其诊断依据主要为阳性血培养。同时也适用于病毒血症( viremia) 、真菌血症( fungemia) 和寄生虫血症 ( parasitemia) 等。( 3) 败血症以往泛指血中存在微生物或其毒素。这一命名不够准确, 歧义较多, 容易造成概念混乱。为此建议不宜再使用这一名词。( 4) 全身炎症反应综合征( SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应, 具备以下两项以上体征: 体温 38 ℃ 或 36 ℃; 心率 90 次/ min; 呼吸频率 20 次/ min 或PaCO2 32 mmHg ( 4. 27 kPa) ; 外周血白细胞计数12 000/ mm3 或 4000/ min, 或未成熟粒细胞 10% 。( 5) 脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征, 证实有细菌存在或高度可疑感染灶, 其诊断标准同SIRS。( 6) 严重脓毒症( severe sepsis) 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。( 7) 脓毒性休克( septic shock) 指 严重脓毒症患者在予足量体液复苏仍无法纠正的持续性低血压, 常伴有低灌流状态( 包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等) 或脏器功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压 90 mmHg( 12 kPa) 或在无明确造成低血压原因( 如心源性休克、失血性休克等) 情况下血压下降幅度超过40 mmHg( 5 .3 kPa) 。 2 脓毒症相关定义的重新认识与评价 对于SIRS 及脓毒症概念增补了一些内容包括:( 1) 一般指标体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞是改变; ( 2) 炎症指标血清C 反应蛋白质或降钙素原增高;( 3) 血流动力学指标高排、低阻、氧摄取率降低;( 4) 代谢指标胰岛素需要量增加;( 5) 组织灌注变化皮肤灌流改变、尿量减少;( 6) 器官功能障碍例如尿素和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。 3 MODS 定义 MODS 是各种感染或非感染因素, 如创伤、休克、胰腺炎等, 损伤机体发病24 h 后同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍以至衰竭的临床综合征。或者说 MODS 由严重脓毒症和SIRS 发展产生的。脓毒症的病死率为30 %～50% , 而MODS 患者病死率高达56 % ～100% 。 4 MODS 临床表现和诊断标准 4.1 呼吸功能衰竭 MODS 早期存在低氧血症, 呈现急性肺损伤( ALI) 以后发展为急性呼吸窘迫综合征( ARDS) , 诊断标准: 呼吸窘迫≥ 28 次/ min, PaO2 ≤8 kPa( 60 mmHg) ;PaO2/ FiO2 300( ALI) , PaO2/ FiO2 200( ARDS) , 需人工机械通气呼吸支持,PaCO2 在 ARDS 早期呼碱而低, 晚期呼酸而高。临床需排除急性左心衰引起肺水肿呼衰。 4.2 肾功能衰竭 诊断标准: 血尿素氮 14 .3 mmol / L( 40 mg/ dL) , 肌肝 353 .6 μmol/ L( 4 mg/ dL) , 尿相对密度低≤1 .010 , 尿pH 上升, 尿量一般少于500 mL/ d , 但非少尿型尿量可大于1000 mL/ d 。 4.3 肝功能衰竭 在MODS 中出现较早, 由于肝脏受损造成代谢和解毒功能障碍。诊断标准: 血胆红素 34 .2 mmol / L( 2 mg/ dL) ,ALT 或AST 为正常2 倍, 白蛋白≤25 g/ L。 4.4 胃肠功能衰竭 在严重创伤、休克、感染等影响下胃肠道动脉痉挛发生缺血缺氧, 加上炎性介质作用下易引起胃肠黏膜屏障功能破坏, 出血和坏死。诊断标准: 应激性溃疡出血,24 h 需输血 400 mL 以下, 腹胀、肠蠕动减弱或麻痹。可出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。 4.5 心血管功能衰竭 MODS 常伴有心衰、休克、微循环障碍。诊断标准:(