实习病历格式及书写规范.ppt

住院病历内容 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等  （实习生） 住院病历格式及 书写内容 实习生住院病历格式及书写内容 一、病历书写基本要求 二、病历书写格式 三、病历书写内容 四、各科病历书写要点 五、病历书写常见错误 一、病历书写基本要求 1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中 医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历 规范》。 一、病历书写基本要求 4． 客观、真实、准确、及时、完整、文字 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。 5. 错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边 签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 盖或去除原来的字迹。 一、病历书写基本要求 6．上级医师有审查修改下级医师的病历的责任。 7. 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 资料可用圆珠笔。计算机打印 8. 中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 一、病历书写基本要求 时限规定 患者入院后查看患者、询问病史，不得超过20分钟。 住院病历，应在患者入院24小时内完成。 上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。 二、病历书写格式 姓名　　 性别　 年龄　 民族 　 婚姻状况 出生地　　　 职业　 工作单位　　　　　　　　邮编 家庭住址　　　　　　　　邮编 病史陈述者　　　　　　　可靠程度 联系人　　　　　　　　　与患者关系 联系人地址　　　　　　　电话　　　　 发病气节　　　　　　　　过敏药物 入院时间　　 　 病史采集时间 二、病历书写格式 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 过敏史： 婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史） 家族史： 二、病历书写格式 体格检查： 实验室检查： 辨病辨证据： （中医鉴别诊断） 西诊断依据： （西医鉴别诊断） 二、病历书写格式 入院诊断： 　　　　中医诊断：（疾病诊断） 　　　　　　　　　　 （证候诊断） 西医诊断： 治法： 方药：（和／或选穴、手法等） 实习医师：X X X 住院医师：X X X 主治医师：X X X 三、病历书写内容 一般情况 三、病历书写内容 主诉要点： 主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征，持续时间 。 主述多于一项者，按其发生的先后次序列出。 文字要求简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。 不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。 三、病历书写内容 现病史（要点） 起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病形势、先兆症状、原因或诱因。 主要症状特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。 诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 三、病历书写内容 现病史 现在症 及发病以来精神、饮食、二便、 睡眠等情况。（结合中医“十问”， 记录目前与中医辨证有关的情况） 三、病历书写内容 既往史： (1)既往健康情况。虚弱还是健康。 (2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病