颈椎护理查房.docVIP

时间： 参加人员： 主持人： 今天我们针对30床病人现住院期间存在的相关护理质量进行一次护理查房。 患者谢福星 男 38岁，于2008.11.6 6pm 因晕厥摔伤致下肢活动障碍半天入ICU治疗，当时观神志清楚，双瞳孔等大等圆约2.5mm 光感灵敏，额部有一约0.5cm创口已结痂，颈后压痛阳性，颈部拒动，肋缘下平面运动及感觉丧失，提睾反射消失，双上肢肌力4级浅表感觉存在，双下肢肌力为“0”，下半身活动障碍，呼吸稍费力，门诊CT示C4右侧椎体板C5右横突孔多发骨折，游离骨片有移位伴邻近软组织（左侧）肿胀，医嘱予以全功能监护、供氧、颈托外固定、保留导尿、抗炎补液止血、大剂量激素冲击治疗及预防性应用抑酸剂，11.7 6AM “T”39.5度、患者出现高热、运动感觉障碍平面较昨日抬高，于11.7 7PM 患者呼吸费力，氧脉搏急剧下降，立即经口气管插管，人工机械通气，A/C模式，于11.8试脱机后患者主诉胸闷，氧脉搏急剧下降，继续人工机械通气，于11.9经多位主任研讨病情后于11.20 9AM 在全麻下行颈椎后路C5椎板减压植骨内固定术+颈前路C5椎板次全切除钛网植骨内固定术，术后患者生命体征较平稳，呼吸道内痰多、粘稠，于12.2行气管切开术，于12.2停人工机械通气，于12.8由ICU转入，现为术后18天，观神志清楚，气管切开在位通畅，胃尿管在位通畅，生命体征平稳，肋缘下平面全瘫，双上肢肌力为3级，双肺呼吸音粗，，双下肢肌肉萎缩，于12.16拔除尿管，行膀胱造瘘术，于12.17间断试堵内套管后呼吸平稳，目前继续抗炎补液营养支持治疗。 张春霞（护士长）：该患者住院期间现存在哪些护理问题？ 王燕（护士）： P1有感染的可能：与长期卧床、机体抵抗力下降、进食少、气管切开有关。 预期目标：体温在正常范围内、血常规值正常、各管道无细菌生长、痰培养值正常。 病房定期消毒通风，“84”液拖地，减少陪护。 每日Q4H测生命体征、定期做好血常规、血尿痰培养的监测、必要时合理使用抗生素。 做好各管道的护理，保持气道通畅，并密切观察。 严格无菌技术操作，各项护理均按流程执行。 按时、吸痰，做好基础护理，如气切、口腔及会阴护理，气切处纱布随污随换。 及时给予肠内营养支持，提高机体抵抗力。 O：体温在37度以下，各管道培养正常，各化验结果在正常范围内。 P2焦虑恐惧：与突发事件引起颈部疼痛、呼吸费力、活动障碍有关 预期目标：能正确面对疾病，积极配合治疗。 I 1.与病人及家属做好沟通，定期详细交待病情，避免在病人面前有消极的语言和表情。 做好各项操作时与病人有交流解释工作，争取配合。 每日鼓励病人，让其树立战胜疾病的信心。 为患者创造一个良好舒适的环境。 告知其相关疾病预后效果等。 O：焦虑恐惧减轻，能积极配合治疗. P3 呼吸形态的改变：与颈4平面骨折脱位可能引起呼吸肌麻痹及气道内痰液多有关。 预期目标：患者呼吸形态正常，双肺未闻干湿罗音。 I 1.保持呼吸道通畅，气管切开处按时加强气道湿化和吸痰，无菌盐水纱布覆盖。 2.密切观察呼吸的变化，颈托外固定，取正确体位，备好急救物品，以防急需。 3.观察痰液颜色、性状、按时雾化吸入，必要时做好痰培养。 4.定时翻身、叩背鼓励深呼吸咳嗽，促进排痰。 5.必要时做好各项辅助检查。 O：呼吸正常，能有效地进行呼吸，双肺未闻罗音，SPO2在96%以上。 P4 ：皮肤完整性受损：与长期卧床、全身营养状况差及不全瘫痪有关。 预期目标：皮肤完好，无压疮发生。 I 1.保持床单位平整、干净、无屑、随污随换。 卧气垫海绵床，以免皮肤直接受压，骨突出垫气圈。 每日擦浴、及时更换衣服，皮肤皱折处涂爽身粉。 操作动作轻、熟练、以减少对病人的刺激。 做好基础护理，防止大小便对皮肤的刺激，如有腹泻及时清洗皮肤、保持皮肤清洁干燥。 每日按时予以肌肉、关节、骨突处按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。 O：均未发生褥疮。 张春霞（护士长）：提出颈椎骨折脱位可以并发哪些疾病？ 唐生峰（护师）：多伴有脊髓损伤，好发4—5或6—7三个椎间隙，因伤情严重，当瘫痪平面高，颈4平面的骨折脱位可能由于呼吸肌麻痹引起的呼吸困难，并发坠积性肺炎，腹胀，褥疮，及尿路感染。 张春霞（护士长）：向此病种应做哪些检查？有哪些临床表现？ 周瑾（护师）：1：应做X线平片、CT片、MRI；因CT片可以显示有无碎骨片移位，MRI可以显示脊髓及其他组织损伤。2：颈部疼痛、活动障碍、颈肌痉挛、颈部广泛压痛，局部症状严重脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有不同程度的瘫痪体征。 P5 躯体移动障碍：与长期卧床、瘫痪导致四肢活动受限运动功能受损有关。 预期目标：病人躯体活动功能增强 I 1.安置舒适体位，肢体保持功能位。 2.密切观察病情变化，准确了解躯