脑梗死(医保).pdfVIP

北京博爱医院 脑梗死恢复期临床路径表单 适用对象：第一诊断为 脑梗死 （ICD10：I63.902） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日28±5天 住院第 1 天 日期 年 月 日 1. 询问病史及体格检查 2. 进行MMSE、关节活动范围量表、徒手肌力量表、Fugl-Meyer运动功能评定、Fugl-Meyer平衡 功能评定、改良Ashworth评分、痉挛量表、手功能量表、步行能力评定量表、NIHSS卒中量表、 改良巴氏指数量表。 3. 开出辅助检查项目 4. 开出饮食要求 5. 需要吸氧者给与吸氧 主 （1~5项在入院60分钟内完成） 要 6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血 诊 7. 做出初步诊断 疗 8. 筛查是否适合康复治疗 9. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，要求家属签署医疗委托书和康复知情同意书 工 （6~10项在入院90分钟内完成） 作 10. 选择以下治疗方案： （1） 抗血小板聚集治疗□ （2） 抗凝治疗□ （栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15分；②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗死现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围；④抗凝药物过敏；⑤家属或监护人拒绝。 （3） 降纤治疗□ 11. 完成首次病程记录、入院记录等书写 长期医嘱： 1. 神经内科护理常规；ADL Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 级护理 2. 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□低嘌呤饮食□ 管饲饮食 （营养配餐或自 制营养流食）□ 3. 测血压 频次 （ ）□ □关节活动度检查 1次/周 肌力检查 1次/周 手功能评定检查 1次/隔周 平衡功能评定 1次/隔周 重 偏瘫全身运动功能评定 1次/隔周 日常生活活动能力评定 1次/隔周 步态检查 1次/隔周 点 4.褥疮护理 （多部位）频次 （ ）□ 医 5. 抗血小板治疗 □ （选 1种） 阿斯匹林 □100mg ，qd其他 □＿＿＿＿ 嘱 氯吡格雷 □75mg ，qd 6．抗凝治疗□ 低分子肝素钠 （钙）□4000u或6000u/ih/q12h华法林□ 其他 □＿＿＿＿ 7．降纤治疗 （选 1种）□ （FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 8．脱水剂 □ 9．扩容制剂 □ 10．神经保护剂 □ 11．神经营养药物 □ 12．活血化瘀中药制剂或其他改善循环制剂等 □ 13．控制基础疾病药物：控制血压药物、降脂药物、降血糖药物、降同型半胱氨酸药物，等 □ 临时医嘱： 1. 血常规□、尿常规□、便常规□； 2. 肝功全项、肾功B、血脂A （含HCY）、心肌酶谱、凝血四项(加INR) □； 3. 三餐后2小时快速血糖□； 4. 乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体□； 5. 心电图□、头颅CT或/和头颅MRI□、颈动脉超声□； 6. 请相关科室会诊 （心理科、语言科、营养科、中医、针灸、按摩）□ 7. 申请康复评定及治疗 （PT、OT、ST、文体、平衡、吞咽、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩）。 1. 介绍病房环境、设