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浅议定点医疗机构医保审核窗口在全民医保 　　The Role of the Health-care Auditing Window of Fixed Medical Organization in Civil Medicare 　　 　　Xiong Huiping； Shi Bin； Li Zhiguo； Lei Lei；Yang Hang 　　 （Affiliated Peoples Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China） 　　 　　摘要： 在全民医保大环境中，定点医疗机构是医疗保险制度改革的载体，而医疗机构的医保审核窗口在患者从入院到出院的审核中发挥着重要作用。本文简要概述了医保审核窗口的重要作用。 　　Abstract: In the environment of civil medicare, Fixed medical organization is the carrier leading to the reformed medical insurance system. However, the health-care auditing window plays an important role of auditing for patients in the proceeding of hospitalization. This article summarizes the functions of the health-care auditing window. 　　关键词： 医疗保险 医保审核窗口 参保患者 　　Key words: medical insurance；health-care auditing window；insured patients 　　中图分类号：R2 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）21-0323-01 　　0引言 　　医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利地有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一。医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[1]。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键[2]。而医院既是医疗服务供给者，又是医、保、患三者的交汇点和代言人。因此正确认识和促进医院医保审核在医保政策运行中的作用及地位尤为重要。医院中行使此职能的是医院的医保科，它是正确执行医保政策的主战场，因此我院自1999年实施基本医疗保险政策以来安排专业人员设立医保审核窗口，直接服务于参保患者及临床科室，为促进医保政策具体有效运行发挥了积极作用。 　　1医疗保险制度的一线宣传者 　　现今阶段我国基本医疗政策各地均在结合当地实际经济情况在不断摸索，医保的各种新政策不断出台。医保审核窗口作为定点医疗机构的一线前沿直接面对参保患者，在服务患者的同时也要宣传医保政策。这就要求医保审核窗口人员必须及时掌握政策变化，随时向患者宣传好、解释好，使患者理解医保政策。我院医保审批窗口通过张贴通知、海报、窗口咨询、电话咨询等方式，把具体医保政策准确向参保患者宣传到位，使参保患者进一步理解医保政策，理解医院的难处，做好医保政策的传达人。 　　2医保制度执行的甄别者 　　我院医保审核窗口承担着城镇职工医保、城镇居民医保、新农合病人的出入院审核的相关工作。我院医保审核窗口根据医保政策规定，参保患者入院时持医疗保险卡及住院单经我窗口审核，以排除因工伤、酗酒、交通事故等不属于基本医疗保险范畴者予以医保登记，对于不属于基本医疗范畴者耐心解释，使患者正确理解，有效地减少了参保患者不合理住院费用的发生。发挥纠偏堵漏作用。 　　同时，基本医疗保险制定了三大目录，即医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。医保审核窗口根据三大目录对患者需要使用的药物、诊疗服务项目进行严格审批，避免了医务人员开大处方人情方的发生，使患者少花钱治好病。 　　3医、保、患最好的沟通者 　　用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，是医保改革的宗旨。在医-保-患三者关系中，医保科在其中既是政策具体执行者，又发挥重要的沟通桥梁作用。关键在医院要提供高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象，以赢得参保患者的认可，这是医院生存和发展的动力和根本。我院医保审批窗口一方面通过张贴通知、海报、接受窗口咨询、电话咨询等方式，把具体政策准确宣传到位，使参保患者进一步理解医保政策，理解医院的难处，做好医保政策