以打击欺诈和纠正错误.ppt

* ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies * ICT: Internet and Communication Technologies 打击欺诈行为，纠正错误 社会保障业务流程的标准化是一个工具， 以打击欺诈和纠正错误 。 - 标准化是一种方法，提高精度和效率。 - 标准化是在时间和空间上预定义的规格参数来提高精确度和效率。 - 标准化适用于内部，同其他机构和外界。 打击欺诈行为，纠正错误 社会保障业务流程中 以电子化抗击欺诈和纠正错误 -审视欧盟的通常做法- 什么是欺诈？ 有什么补救措施？ 欧盟和某些其他国家的做法 演讲者：圭亚先生 打击欺诈行为，纠正错误 范围 欺诈（或错误）的严重程度及对社保资金（包括工作人员的时间成本）的影响不容低估 欧洲社会保障体系没有系统地记录欺诈所造成的损失 -欺诈往往只是在审计和检查时查获 据比利时估计：欺诈造成的损失，约占医疗保险年度预算的1 ％ （或者说经办开支的 1 / 3）。 然而， 2007年世界银行的研究报告显示，基于现有数据，欺诈和错误带来的损失，达到保险待遇开支的2%至5 ％ （超过经办开支）。 打击欺诈行为，纠正错误 问题类型 情况各不相同 - 有欺诈、也有错误 有的源于客户，也有的源于工作人员 打击欺诈行为，纠正错误，所释放的资源 可为广大诚信客户提供更好的服务 故意 无心 员工 申请者 欺诈 腐败 顾客的错误 官员的错误 打击欺诈行为，纠正错误 什么是骗保 形形色色的骗保 以美国 为例 做虚假陈述 陈述的情况不属实，例如结婚了仍自称单身，或者在就业岗位上却说没有工作。 隐瞒受益人的死亡或其他事实 对社会保障总署 （ SSA ）隐瞒受益人死亡 的事实，并继续兑现向死亡受益人签发的支票。 滥用受益人的资金 由社会保障总署指定，代替无行为能力受益人掌管社会保险资金的个人或组织（如养老院），将这些资金用于私人开支，或者收益人已经不再受其照管后，继续领取社会保障金。 盗用身份 使用他人的社会保障号码, 获得信贷、借贷、其它物品或服务。 购买、出售或者篡改社会保障卡 个人或组织非法出售社会保障卡,或者假冒社会保障总署官员。 弄虚作假不局限于参保人 –许多情况下，严重欺诈大多来自雇主 打击欺诈行为，纠正错误 补救措施 通常采取的打击欺诈和纠正错误的行动 欺诈 预防 付款前的调查 明确权利、强化义务 检测 数据匹配 经常性付款检查（控制） 按照风险高低，组织检查 随机检查和定期检查 跨机构的执法活动 遏制 强化制裁和起诉 公布罚款和处罚 错误 员工 绩效管理 员工培训 改进管理结构 系统 信息技术改进 可靠性 全面性 唯一性 自我检测 信息宣传 向公众收集信息（举报） 打击欺诈行为，纠正错误 保 障 欧洲一般情况下腐败并非是骗保的主要原因 这种情况出现率低的原因是： 精确的资格标准 评估和付款分开 对支付处理系统的保护 高标准的员工培训和管理层的高薪酬 不让调查员和评估员做不熟悉的案例 内部和外部审计非常活跃 打击欺诈行为，纠正错误 人机并重 电脑化不是万能的 “人工神经网络”为侦测欺诈和错误提供非常宝贵的支持。 即便达不到这种尖端水平，使用电脑进行数据交叉检查、发现反常结果，和从数据库中自动检索失踪资料等方法，也可以取得不错的效果。 但是电脑本身不能包揽一切， 还需要用人解释和跟踪电脑的产出。 对企业进行人工检查仍然是非常有效的，如果加上计算机的支持，就更有效。 打击欺诈行为，纠正错误 合 作 社会保障机构不要各自孤军作战 不同类型的伙伴关系： 社保机构之间的伙伴关系—对登记申报、缴费基数、待遇发放和欺诈侦测等信息的共享 与其它正式机构的伙伴关系—信息共享