第九章 肝衰1.pptVIP

肝 性 脑 病 肝脏的功能 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体 概 念 一系列 神经精神综合征 肝性脑病 病因和分类 病因: 分类 内源性 外源性 （暴发性肝衰型） （门－体型） 原因 重症肝炎 各种肝硬化 诱因 70%自发 有诱因 肝损害 严重 有一定损害 病程 发病迅速， 病程长，侧支循环建立， 预后 死亡率高达90% 反复发作昏迷 血氨 不升高 增 高 治疗 左旋多巴 降血氨 （急性、非氮性） （慢性、氮性） 分期: 1 前驱期 2 昏迷前期 3 昏睡期 4 昏迷期 发 病 机 制 氨 中 毒 学 说 提出依据: 肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质,易诱发肝性脑病 约80%肝性脑病患者血及脑脊液中氨的水平升高 各种降血氨的治疗措施有效 正常血氨的来源和去路 1)尿素合成减少 氨清除不足 肝功能严重障碍 ↓ 鸟氨酸循环酶系统受损 各种基质缺失 ATP不足 ↓ 鸟氨酸循环受损 ↓ 尿素合成减少,氨清除不足. 2) 氨的产生增多 ① 肝硬化,门脉高压 消化吸收功能↓肠道细菌活跃 未消化吸收蛋白成分↑ ②合并上消化道出血→血液蛋白质↑ ③ 合并肾功能障碍 尿素排除↓弥散入肠道尿素↑ ④ 震颤 躁动不安 2 氨对脑的毒性作用 1) 干扰脑细胞能量代谢 ① ATP产生↓ 1）α-酮戊二酸↓ 2）NADH↓ 3）乙酰coA↓ ②? ATP消耗↑ ⑵使脑内神经递质发生改变 兴奋性N递质↓ 谷氨酸、乙酰胆碱 抑制性N递质↑ 谷氨酰胺、r-氨基丁酸 ⑶对脑细胞膜抑制作用 ①抑制Na+-K+-ATP酶 ②氨与K+竞争入细胞，干扰神经传导 假性神经递质学说 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 假性神经递质的产生 假性神经递质(false neurotransmitter)  假性神经递质增多引起脑病的机理 真递质 假递质 脑干网 状结构 上行激 动系统 锥体外系 维持机体协调运动 肌张力↑ 扑翼样震颤 血浆氨基酸失衡学说 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善 血浆氨基酸失衡学说 1 血浆氨基酸失衡表现 机制 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展 GABA 学说 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，并在突触间隙产生抑制（突触后抑制）作用，抑制中枢系统功能. 肝性脑病影响因素 1 氮的负荷增加 高蛋白饮食 上消化道出血 碱中毒 感染 便秘 过多过快放腹水 2 血脑屏障通透性增强 TNF-α 高碳酸血症 饮酒 3 脑敏感性增高 镇静剂使用不当 感染 治 疗 原 则 ⒈降低血氨的措施 防止消化道出血及高蛋白饮食 抗菌素：抑制