- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
一般整形手术同意书v2
一般整形手術同意書(範本)
病人姓名: 病人出生日期: 年 月 日
病人病歷號碼: 手術負責醫師姓名:
一、擬實施之手術(如醫學名詞不清楚,請加上簡要解釋)
1.建議手術名稱(部位):
2.建議手術原因: (有患側區別者,請加註部位)
二、醫師之聲明(有告知項目打「V」,無告知項目打「X」)
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式,解釋這項手術之相關資訊,特別是下列事項:
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性
□手術併發症及可能處理方式
□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
□預期手術後,可能出現之暫時或永久症狀
□如另有手術相關說明資料,我並已交付病人
2.我已經給予病人充足時間,詢問下列有關本次手術的問題,並給予答覆:
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
手術負責醫師簽名:
日期: 年 月 日
時間: 時 分
三、病人之聲明
醫師已向我解釋,並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
醫師已向我解釋,並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
醫師已向我解釋,並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
我瞭解這個手術必要時可能會輸血;我□同意□不同意輸血。(醫療法第63 條規定但如情況緊急,不在此限)
針對我的情況、手術之進行、治療方式等,我能夠向醫師提出問題和疑慮,並已獲得說明。
我瞭解在手術過程中,如果因治療之必要而切除器官或組織,醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告,並且在之後會謹慎依法處理。
我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇,但是這個手術無法保證一定能改善病情。
基於上述聲明,我同意進行此手術。
立同意書人簽名: 關係:病人之 電話:(0 )
住址: 日期: 年 月 日
時間: 時 分 見證人簽名: □不需見證人,簽名: 日期: 年 月 日
時間: 時 分
附註: ___________________
一般手術的風險
除局部麻醉以外之手術,肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染的機率,此時可能需要抗生素和呼吸治療。
除局部麻醉以外之手術,腿部可能產生血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟,造成致命的危險,惟此種情況並不常見。
因心臟承受壓力,可能造成心臟病發作,也可能造成中風。
醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術,但是手術並非必然成功,仍可能發生意外,甚至因而造成死亡。
立同意書人需由病人親自簽具;但病人如為未成年人或不能親自簽具者,得由醫療法第六十三條第二項規定之人員簽具〈民法規定:年滿20歲為成年人〉。
立同意書人非病人本人者,「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
見證人部分,如無見證人得免填載,但請勾選”不需見證人”並簽名。
未滿十八歲之未成年人施作非醫療必要之美容手術,為醫師法第二十八條之四第一款規定不得執行之醫療行為。 一般整形手術說明(範本)
這份說明書是用來解說病人的病情及接受「一般整手術」的目的、方法、效益、可能併發症、成功率、其它替代方案、復原期可能遇到的問題以及未接受處置可能出現的後果,做為病人與醫師討論時的資料。經醫師說明後若仍有疑問,請在簽署同意書前再與醫師討論。
接受一般整手術病情說明身體各部位之美觀問題
手術目的利用整形手術方式得以矯正或改善上述問題
手術方法
依各部位之美觀問題之原因不同而有不同的手術方式。若有下列情形,請於術前主動告知醫師:1.有血液凝血功能不良傾向。
2.有疤痕增生體質。
3.有藥物過敏。
4.有吸、喝酒習慣。
5
您可能关注的文档
最近下载
- 人民币结算账户培训.pptx VIP
- 班干部的选任与培养ppt课件.pptx VIP
- 装配式盖梁施工技术在桥梁工程中的应用.pptx VIP
- 《流行声乐演唱》课件——2“会听、会唱、会分析”.pptx VIP
- (高清版)B/T 43214-2023 省级国土空间规划编制技术规程.pdf VIP
- 小学科学新教科版一年级上册第二单元第2课《发现生长》教学课件3(2024秋).pptx
- 《“五育融合”视野下学校和美课程的构建与实施》课题结题研究报告.doc
- 小学生大队委竞选课件精品课件.pptx VIP
- 莆田、官厅、鹤地公式计算坝顶高程.xls VIP
- 省级优秀课件人教版(2019)高中英语必修第一册 Unit 5 Languages Around the World Reading and Thinking.pptx VIP
文档评论(0)