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编号 扬州市基本医疗保险 定点协议管理申请表 申请单位： 扬州市社会保险基金管理中心 说 明 一、请用黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整清楚，内容真实。 二、提交申请表时，同时提交以下材料：（）营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书（GSP）、税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证原件及复印件 （）从业人员花名册及申报期3个月的缴费凭证（退休返聘人员提供合同和《退休证》）。 （）药店房产证复印件，非自有房屋租赁合同原件及复印件，药店平面结构示意图。药店管理规章制度目录及文本。 药 店 名 称 是否连锁 详 细 地 址 所 在 区 街道、乡（镇） 药品经营许可证证号 GSP认证证书编号 营业执照注册号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 法 定 代 表 人 联 系 电 话 主 要 负 责 人 联 系 电 话 药店场所建筑面积 M2 开业时间 年 月 开户银行及帐号 是否独立法人 人 员 构 成 合计 人 其中：执业药师 人 药 师 人 其它人员 人 执业药师姓名： 注册证号： 执业单位： 执业药师姓名： 注册证号： 执业单位： 药 师 姓 名： 证书编号： 批准文号： 药 师 姓 名： 证书编号： 批准文号： 计算机设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 型 号 数 量 型 号 数 量 型 号 数 量 单位承诺 本单位承诺提供的所有材料真实、有效，有据可查，如有虚假，愿承担相应的法律责任。法定代表人签名： 单 位 印 章 年 月 日 初审意见 签 名： 20 年 月 日 建筑面积与配药环境 药师资质 从业人员 药品分类管理明码标价 药品进销存管理 其他 签 名： 20 年 月 日 签 名： 20 年 月 日 评估领导小组意见 签 名： 20 年 月 日 附： 扬州市基本医疗保险定点协议管理零售药店人员花名册 药店名称： 序号 姓名 身份证号 职务 药师（执业药师）证编号 注册单位 - 3 -