危重病的临床营养.pptVIP

危重病人可因高代谢状态导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭,从而易发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害,甚至导致病人的死亡。因此，营养支持在临床治疗中日趋重要,己成为危重病人极为重要的治疗措施之一。 危重病人的代谢改变 危重病人因神经内分泌反应而表现出高代谢状态。 1.蛋白质分解增加：较正常增加 40 %～50 % ,尤其是骨骼肌,其降解率提高到 68 %～113 % 。 2.糖异生增加：体内的糖量较正常增加，但糖利用受限。 3.脂肪氧化的速度增加：可达正常速度的 200 %。 营养状态的评价 (一)人体测量 包括体重变化、肌肉和脂肪储备量的测量等。 1．体重 体重是反映营养状态的重要指标。 2．上臂周径、上臂肌肉周径和三头肌皮皱厚度 骨骼肌及体脂的含量能反映体内蛋白质和脂肪 的储备情况，营养不良时会有相应的变化。 (二)内脏蛋白测定 内脏蛋白主要是指血浆中的一些蛋白质的水平，其中主要是血浆白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前白蛋白和纤维连接蛋白等。 内脏蛋白水平能反映机体的营养情况，是临床常用的营养评价指标。 1．白蛋白(ALB) 临床上很常用。 半衰期较长(20天)，较难反映短期内的营养变化。 血浆白蛋白浓度低于35g／L提示有营养不良，浓度越低，营养情况越差。 2．转铁蛋白(TFN) 半衰期为8天，反映营养状况比较敏感。 正常值为 2.5～3.0 g/L 轻度营养不良 1.5～1.75 g/L 中度营养不良 1.0～1.5 g/L 重度营养不良 1.0 g/L。 TFN值的影响因素是热量摄入不足和缺铁。 3．甲状腺结合前白蛋白(TBPA) 半衰期仅2天，因此能及时反映营养状态的变化。正常值为26～75 mg／L。 4．纤维连接蛋白(fibroneetin) 半衰期为20h。营养不良时其血浓度也随之下降。 (三)氮平衡 是反映蛋白质的摄人量与体内的蛋白质分解量之间的平衡状态。 营养支持的方法 分为肠内与肠外两大类。 肠内营养(enteral nutrition,EN)可以经口服，也 可以经胃造口、鼻胃管、空肠造口等途径。 肠外营养( parenteral nutrition，PN) 完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN) 病人所需要的全部能量与氮量从胃肠外供给，也含有供给病人全部营养素之意。 5.维生素：用于PN的维生素制剂有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。 6.微量元素：也是复方注射液，每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素。 选择营养支持方法的原则 ①肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养； ②周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养； ③肠内营养不足时，可用肠外营养加强； ④营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养； ⑤营养支持时间较长应设法应用肠内营养。 1.经中心静脉肠外营养支持（CPN） 中心静脉管径粗，血流速度很快，血流量大，输入的高渗营养迅速被稀释，对静脉内膜不产生渗透性损害。 肠外营养 （五）肠外营养输注途径 （1）不受输入营养液浓度和输注速度的限制； （2）能减少病人遭受反复穿刺周围静脉的痛苦，避免四肢浅表静脉栓塞、炎症等并发症。 （3）中心静脉置管有较多并发症，包括血肿、气胸、动脉刺伤和感染，还可能发生一些较严重的代谢并发症。 肠外营养 2.经周围静脉肠外营养支持（PPN） PPN技术操作简便，对护理和设备的要求较低，并发症少，所提供的营养物质和能量可满足大多数病人的需要。 静脉输液途径对营养物质的代谢无明显影响。 血栓性静脉炎是限制PPN的主要技术障碍。 肠外营养 1.技术性并发症：气胸、血胸、空气栓塞 2.代谢性并发症 （1）补充不足所致的并发症:电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏； （2）糖代谢紊乱所致的并发症：低血糖、高血糖、肝功损害； （3）肠外营养本身引起的并发症：胆囊结石、胆汁淤积、转氨酶升高、肠屏障功能受损。 3.感染并发症：导管感染 （六）肠外营养并发症 肠外营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（enteral nutrition, EN）。 优点：EN在营养素的吸收利用更符合生理、给药方便、费用低廉，而且有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性。 二、肠内营养 肠内营养 1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足