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附件中国矿业大学研究生入学考试体格检查表
中国矿业大学研究生入学考试体格检查表
报考单位：中国矿业大学 报考院系： 报考专业：
姓 名 性别 出生日期
医院
文化程度 婚否 考生来源
骑缝章
籍 贯 民族 联系电话
学习工
作单位
通信地址
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
右 右 矫正度数
裸眼 矫正
视力 左 视力 左 矫正度数 医师意见
眼 （签字）
彩色图案及编码
其他 色觉
1．眼科
眼病 检查 单颜色识别
五 红、绿、紫、蓝、黄
右 米
官 耳 听力 2 ．耳鼻喉科
左 米
科
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
颜面部 咽喉 3 ．口腔科
口腔 唇 门齿
其他
身高 厘米 体重 千克 皮肤
淋巴 甲状腺 脊柱 医师意见：
外 （签字）
四肢
科
关节 平拓足
其他
毫米 心率
血压
汞柱 （次/分）
医师意见
发 育 及
（签字）
营养状况
神 经 及
精 神
内 呼吸系统
心 脏 及
科
血 管
肝
腹部器官
脾 肾
其他
化验检查
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