专科表格式护理记录单设计与运用.docVIP

专科表格式护理记录单的设计与应用 陕西省宝鸡市中医医院护理部 杨欣萍 高红云 【摘要】目的： 探讨专科表格式护理记录单的设计与应用效果。方法： 根据我院实际情况，自行设计专科表格式护理记录单临床应用。结果： 使护理记录体现专科特点，提高护理记录书写质量，且简化书写，缩短护士记录时间；提高护士的专业素质和观察、解决问题的能力，有利于护士成长，促进护理事业健康发展。 结论： 专科表格式护理记录单的使用在简化书写、提高护理书写质量、提高护士的专业素质方面有重要意义，值得临床推广使用。 【关键词】专科；表格式护理记录单；书写质量 护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料，是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映，要求记录客观真实、连续完整，准确及时、规范统一[1]。传统的护理记录单护理记录内容呈文书式体现，对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士对书写要求的理解不尽相同，很难做到护理记录统一化、规范化，而且护士每天都要花费大量的时间和精力用于书写，重复书写的内容过多，减少了护士直接服务于病人的时间，影响了护理质量。因此，如何使护理记录规范化、科学化、简单化，就具有深远意义[2]。为了贯彻卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求，结合我院实际情况，我院特设计了专科表格式护理文书“护理记录单（脑病专科）”、“护理记录单（呼吸内科）”，通过反复听取一线护士的意见和建议，多次修订完善，于2012年4月应用于本院临床实践，取得良好的效果，现报告如下： 1 专科表格式护理记录单的设计与应用 1.1 专科表格式护理记录单的设计 根据我院脑病专科、呼吸内科病危（病重）、需要监护的住院患者人数较高的实际情况，护理部组织相关科室护士长、护理骨干讨论，根据专科疾病的特点，自行设计专科表格式护理记录单：护理记录单（脑病专科）；护理记录单（呼吸内科）。院护理质量管理委员会完善修订表格，统一格式，并请上级护理专家对表格进行审查。护理记录单的组成详见表1、表2。 表1 宝鸡市中医医院 护理记录单 (脑病专科) 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院时间 诊断 日期 时间 意识 瞳孔 语言 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 吸氧 肌力（级） 入 量 出 量 皮肤 体位 管道护理 病情观察及措施 签名 形态 大小mm 光反 ℃ 次/分 次/分 ㎜Hg ％ 升/分 左上 左下 右上 右下 名称 ml 名称 ml 表2 宝鸡市中医医院 护理记录单 (呼吸内科) 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院时间 诊断 日期 时间 意识 体温 脉搏 心率 呼吸 血压 血氧饱和度 氧疗方式 口唇指端颜色 呼吸状态 入量 出量 皮肤 卧位 管路护理 病情观察及措施 签名 鼻导管 面罩 呼吸机 流量 发绀 红润 苍白 平稳 喘息 张口呼吸 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 升/分 名称 ml 名称 ml 1.2临床应用 护理部组织我院脑病一科、脑病二科、呼吸内科的全体护士进行培训，详细解读新的专科表格式护理记录单的设计要求和书写要求，于2012年4月起代替原有的护理记录单开始临床使用。书写规范仍按照本院护理文件书写规范执行。 2 专科表格式护理记录单的优点 2.1简化书写，缩短护士记录时间 专科表格式护理记录单把观察项目细化和具体化，简明扼要，重点突出，护士只需要在相应的表格内书写对应内容或打“√”就可以了，如不能在表格中体现的特殊病情变化等内容才需要用文字简要记录。大幅度减少了文字的使用频率，减轻护士书写量，缩短书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，促进医患和谐，提高患者满意度。 2.2体现专科特点，提高护理记录书写质量 实施专科表格式护理记录单6个月后，脑病一科、脑病二科、呼吸内科的每月护理文书质控抽查平均分分别由95.5分,94分,95分上升至98分,97.5分,97.5分。根据专科特点设计的专科护理记录单填写内容简洁明了、一目了然，避免了护理人员对病情观察描述不清的状况，克服护士文字总结差异对病情描述客观性的影响[3]，保证了护理记录单记录客观、全面