何根英-慢性.docVIP

入院记录 姓名： 何根英 出生地： 江西南昌县 性别： 女 民族： 汉族 年龄： 55岁 入院日期： 2011-8-15 09：40 婚姻： 已婚 记录日期： 2011-8-15 10：00 职业： 农民 病史陈述： 本人 工作单位： 无 住址： 向塘镇梁西村 主诉：诊断阑尾脓肿3个月，要求手术治疗。 现病史：患者缘于3个月前突发腹痛，来我院诊断为阑尾脓肿，当时未行手术治疗，今日来我院，要求行手术治疗，患者现无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无头昏、胸闷，门诊拟“慢性性阑尾炎”收住入院。自起病以来，精神、食欲、睡眠等一般情况尚可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其接触史，否认重大外伤、手术及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，今年九月有类似发作史。预防接种史不详。 个人史：出生、生长于上饶，否认疫水疫区接触史，无特殊嗜好，生活工作环境无特殊，无冶游及性病史。 婚育史：已婚已育。爱人及孩子均体健 月经史：14　3-5/25-30　50　绝经后阴道无异常流血。 家族史：否认家族中有类似病史及家族性遗传病史。 体格检查 T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：130/80 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚；自主体位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，语颤半致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心尖部无震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门、外生殖器正常；脊柱、四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹平，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查 暂缺。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断： 慢性阑尾炎 住院医师：黄育君 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 副主任医：肖凯 病程记录 2011-8-15 11：30 何根英，女，55岁，因诊断阑尾脓肿3个月，要求手术治疗入院。患者缘于3个月前突发腹痛，来我院诊断为阑尾脓肿，当时未行手术治疗，今日来我院，要求行手术治疗，患者现无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无头昏、胸闷，门诊拟“慢性性阑尾炎”收住入院。自起病以来，精神、食欲、睡眠等一般情况尚可，大小便正常。查体T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：130/80 mmHg 神志清楚；全身皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心率76次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门、外生殖器正常；脊柱、四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断： 慢性阑尾炎 诊断依据： 诊断阑尾脓肿3个月，要求手术治疗； 2、腹平，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 鉴别诊断： 1、右侧输尿管结石：主要表现为突发右下腹阵发性绞痛，可向会阴部放射，腹部体征多不明显，右肾区叩击痛，尿潜血阳性，B超、X线检查有助于鉴别。 2、胃肠炎：主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒、发热，腹部体征多不明显，血象明显升高，粪便检查有助于鉴别。 诊疗计划： 完善相关检查（三大常规、术前检查）； 择期行手术治疗。 　黄育君 2011-8-15　 16：00 　术前记录 患者慢性阑尾炎诊断明确，具有手术指征，术前相关已完善，无明显手术禁忌症，已向患者及家属交待手术可能出现的风险，患者家属表示理解，准备明日上午行手术治疗，等待病人家属签字。 　肖凯 2011-8-16 11：30 术后记录 患者于今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾被大网膜完全包裹，找到肓肠后，行阑尾切除术，术后放置腹腔引流管，术后T：36.5℃ P：88次/分 R：20