唇腭裂修复慈善项目病历.pdfVIP

编号： 微笑列车唇腭裂修复慈善项目病历文件 医院名称： 患者姓名： 填表日期： 请在此附上《贫困声明》 ——————————————————————————————————————— 病人记录同意书 __________即将接受的手术是由美国微笑列车基金会资助的。美国微笑列车基金会是一 个国际慈善机构，她和很多的医生、医院合作，致力于向世界各地贫困家庭的唇腭裂的患者 提供帮助，消除广泛流行的唇腭裂。 美国微笑列车基金会保存着病人手术的医疗报告，包括很多信息，例如：姓名、住址、 父母联系电话、医疗诊断以及其他相关的健康情况、手术过程以及效果。这些记录中还包括 所有病人术前术后的照片。 美国微笑列车基金会保存这些记录是为了对手术的质量进行复审和医学方面的教学、评 估，或基于一些公共关系方面的原因。如果需做其他的用途，将会通知您。 记录中的个人健康情况资料将会被保存在美国微笑列车基金会在世界范围内的唇腭裂 网上数据库中。只有被授权的人士，如医生和其他医务工作人员，才可以享有浏览这些资料 的权力。 美国微笑列车基金会不会将您的健康讯息泄露给非被授权人，如销售商。此外，美国微 笑列车基金会通过实施安全标准保证只有被其授权的人员才可以进入网上数据库，使您的信 息非常安全且保密。美国微笑列车基金会允许您查看数据库中保存的您的资料，并可以按照 您的要求删去您的姓名或所有信息。 我同意上述意见。我同意将自己的/儿子的/女儿的/其他人的（请选择一个）一份完整 的微笑列车医疗记录表交给美国微笑列车基金会。 我允许美国微笑列车基金会将此健康信息用作医疗质量检测、教学、评估以及公共关系 目的。 患者/父母/监护人签名 日期 证人签名 日期 出院证明 医院盖章 贫困声明 医院： 因家庭经济困难无法支付唇腭裂修复手术的费用，愿意接受 由美国微笑列车基金会资助的、贵院提供的唇腭裂修复手术治 疗。特此声明。 患者姓名： 声明人与患者关系： 家庭年收入： 家庭人口数： 详细联系地址： 邮政编码： 联系电话： 声明人本人签字： 声明日期： 年 月 日 注：本人承诺以上所填所有信息均属实，如有不实，一经查 实，美国微笑列车基金会和贵院有权追究。