美国管理式医疗对于我国大病保险的借鉴意义.docx

美国管理式医疗对于我国大病保险的借鉴意义摘要:大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。要解决好大病保险筹资问题，应明确大病保险在我国重特大疾病保障体系中的定位，建立筹资水平与保障范围相适应的大病保险机制，逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策，通过多渠道、社会化筹资方式化解大病风险。目前我国城乡居民大病保险就其筹资来源和筹资水平看仍属于基本医疗保险制度的补充制度，我国依据医疗费用和疾病的病种界定大病保险的范围，而医疗保险制度比较健全的发达国家没有特别指出大病保险的概念。因此，美国的管理式医疗对于大病保险的高额医疗费用的保险责任的界定对于我国大病保险的筹资机制的完善有很强的借鉴意义。关键词：大病保险；筹资机制；管理式医疗；一、引言2012年，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。中国目前的困窘都是苦于没有找到筹资模式而导致政府财政困难。在福利国家，医保体系属于公民基本权利，加上西方的选举制度导致了即使政府承担了大部分的医疗费用。我国今年对于解决民生关注的因病致贫、因病返贫的问题也存在着困局。一方面国家希望通过城乡居民大病保险来提高保障水平，一方面又局限在一种不可持续的筹资模式。所以确定合理的筹资模式也就是多渠道的筹资来源、合理的筹资水平是目前学术界以及政府部门迫切需要解决的问题。美国的管理式医疗最早在世纪过医疗资源的合理使用来控制管理式医疗的实质是保年代的美国发展起来的，合理控制了医疗费用，提高了医疗服务水平。管理式医疗的核心是通过对医疗资源的充分运用降低了医疗费用，打破了传统模式下医疗机构和保险机构相互独立的局面。因此，美国管理式医疗对于我国“吃药贵、看病难、看不起病”的现状、医疗费用增长、医疗资源紧缺等现象的改善有很强的借鉴意义。二、医疗保险市场失灵和管理式医疗的联系 医疗保险市场具有保险市场一般的特征，又具有一般保险市场不具备的特殊性。保险市场一般都存在广泛的信息不对称的问题，而医疗保险市场除了信息不对称问题外，还存在以下几个问题：保单产品设计环节的风险选择，保险公司利用自己的信息优势，往往会设计对自己有利的条款，吸纳健康状况良好的人群，拒绝健康状况差的人群。因此，那些被认为高风险消费者往往被拒之门外。医疗保险市场需方的逆选择。高风险人群愿意购买保险，低风险人群不愿意购买保险，这样一来，保险公司为了平衡收支，就会提高费率，费率的提高必然导致低风险人群退出保险，投保人结果更加不平衡，费率就会更加提高，最终导致恶性循环。在理赔环节，保险公司往往利用最终解释权减轻甚至逃避赔付责任。因此，信息不对称普遍存在于医疗保险市场。大量低风险人群不愿意投保，高风险人群没有能力或被限制参保，导致医疗保险覆盖面无法扩大，医疗费用损失风险无法分散，最终导致医疗保险市场失灵。由于医疗保险市场的特殊性导致的市场失灵就需要引入管理式医疗机制以医疗保障体系的博弈关系。医保机构通过干预医患关系，把医患关系分割为医保机构和医疗机构之间的关系以及医保机构和患者之间的关系。医保机构与医疗机构关系表现为医保机构对医疗服务供给行为的管理，具体包括一体化医疗服务网络、预付费制度和医疗服务管理等手段。医保机构与患者关系则表现为医保机构对医疗服务消费行为的管理，主要指医保机构对参保人员的疾病防控与健康管理。以此在医疗保险市场不仅引入政府干预，也引入第三方保险机制纠正缓解医疗保险市场的失灵。二、美国管理式医疗的特点与传统的医疗保险不同，管理式医疗指医保机构、医疗机构和患者之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段，并在合同的执行过程中谨慎地监督医疗服务过程的各个方面，拥有参与医疗服务提供过程并进行决策和管理的权力，以压缩和控制医疗费用。20世纪70年代以来，为了控制医疗费用的快速上涨，在美国一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，即管理型医疗的新型医疗保险组织快速发展。采用这种模式的医疗保障机构大量涌现，如健康维护组织（HMO）、重点服务计划(POS)等，甚至部分政府提供的老人医疗照顾计划和穷人医疗救助计划也采用这种模式。到目前为止，美国进入管理新医疗各种机构和计划的投保人已接近全国人口的一半。1、一体化医疗服务网一体化医疗服务网络，指医保机构与数量有限的医疗机构结成形式各异的纵向一体化联盟。从全科医