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病历质量控制 病历质量控制范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 架上（运行）病历 终末病历 对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以,凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈,及时纠正 病历监控网络 门诊病历评分标准 总分100，90分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 (知情同意书 10分) 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 (护理记录) 说明： （1）用于环节和终末质控； （2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级； （3）不实行倒扣分； （4）按分划等级: 90 分 甲级 75 - 89.9 分 乙级 《75 分 丙级 缺陷病历的评估 乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查（-3） 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录（包括转入、转出记录） 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院（死亡）小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 丙级病历： 病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整（如入院记录、病程记录……） 门诊病历质量评估要点：门诊病历书写质量检查重点：1、病史采集准确、完整2、查体具体、规范3、确诊及时、正确（三次确诊情况）4、处理措施及时、得当5、检查有针对性6、病人知情权的维护【一般项目】每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。【主诉】1、初诊病人必须写主诉。2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。【现病史】1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。【查体】1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的专