缺血性肌挛缩.ppt

一、前臂Volkmann挛缩 如果筋膜间室综合征未做治疗或治疗不当，筋膜间室内压力将持续升高，直至发生不可逆性组织缺血。 Volkmann挛缩是不同程度的组织损伤所致的结果，但一般情况下，前臂中1/3处的指深屈肌最先受累。 Volkmann挛缩典型的临床表现有肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收，掌指关节伸直和指间关节屈曲。 轻度缺血性肌挛缩也称局部性Volkmann挛缩 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩，一般累及2 ～3 个手指。皮肤感觉一般只有轻微的变化或无异常感觉，一般不发生手内肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗法有助于防止腕关节挛缩、功能锻炼及肌肉的主动舒缩。 三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术，但对于多个肌肉同时受累的病例，肌起点下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其他一些治疗方法。若旋前圆肌受累，可予以切除。 中度缺血性肌挛缩不仅累及屈指长肌群，可波及拇长屈肌甚至腕屈肌，还会发生正中、尺神经的感觉变化及手内肌减弱畸形。 这样，在治疗上需行肌肉起点下移术，在不伤及神经 分支的情况下行正中神经及尺神经松解术，并全部切除纤维化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全丧失，需要用肱桡肌和桡侧腕长伸肌移位到掌侧重建屈肌功能，而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。 重度缺血性肌挛缩则同时累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除所有坏死的肌肉，彻底松解正中神经、尺神经以恢复感觉功能，并力争最大限度地恢复手内肌功能。 Tsuge认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行上述治疗，最迟不超过一年。重建肢体功能的肌腱移位术是二期手术，常用的方式肱桡肌移位修复拇长屈肌，桡侧腕长伸肌移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功能的肌肉，可以考虑用带神经支配的、游离的股薄肌移位来代替。 (一)屈肌起点下移术治疗Volkmann挛缩 1923 年. , Page 首先报道了此手术方法，1957年被 Scaglietti认可。该手术方法被用来治疗因大脑挫伤和烧伤所致的Volkmann挛缩或其他挛缩。 手术方法：于上臂近端扎上气囊止血带。切口始于肘近端的内侧，沿前臂的尺侧向远端延伸，止于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长肌腱， 尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始，切开肌肉表面的筋膜，在肘部深层解剖，找到正中神经、肱动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平面松解尺神经，沿前臂向远侧解剖，显露尺侧腕屈肌的起点。 继续向远端解剖，注意保护正中神经。松解旋前圆肌的起点，用手术刀或锋利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起点。然后松解旋前圆肌的远侧起点、掌长肌和桡侧腕屈肌的起点。之后，游离指浅屈肌的起点，暴露肘关节囊。松解尺侧腕屈肌的远侧起点，勿损伤尺神经。显露骨间膜，反复屈伸手 指，以帮助确定起点的哪些部位需做进一步分离。 完全纤维化的肌肉条索需彻底切除，切勿损伤骨间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌肉上、 中段交界处进人肌肉，勿须逐个解剖血管分支，只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点之后，其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面，将该肌肉向远侧移位3cm。把尺神经前移至内上髁前面。少数情况下需在腕部做1 ～2 根肌腱延长，常见的是中指或环指的指深屈肌腱。 缝合切口前，放松止血带，纱布压迫肌肉3 ～5 分钟止血，活动性出血则用电刀止血，并注意勿损伤神经。将止血带再次充气，缝合皮肤。 手术后松开止血带，观察手指颜色是否恢复正常。 大纱布垫包绕上肢，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前臂位于轻度旋后位。 术后处理：石膏托固定4 周，在以后的几个月中，夜间仍须用夹板固定上肢。去除石膏后即开始 手指的主动屈伸功能锻炼。 (二)重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正中 神经、尺神经松解术 手术方法：在前臂掌侧做切口 ,切除浅、深屈肌群中无血运的肌肉，保留所有可能存活或认为有活力的肌肉。松解正中神经及尺神经，松解肌肉的起点以纠正屈腕和屈指畸形，此时至少要恢复手的功能位。 在二期处理时，任何存活的伸肌都可移位修复屈指肌肉，但必须至少保留一块伸腕的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用来重建指深屈肌和拇长屈肌。有时候，也可采用下肢肌肉或胸大肌行游离肌肉移植，但此乃应急措施，结果不甚理想。 如果整块肌肉发生弥漫性缺血，但挛缩程度不重，可以考虑行肌肉起点下移术。 * *