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肝胆管结石病的治疗进展 侯德智1 (综述) 吴韬2（审校） 1,2 昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，云南 昆明 650032 【摘要】【关键词】 ； 肝胆管结石病（hepatolithiasis）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，该病可独立存在，临床上常合并肝外胆管结石。以我国南方沿海、长江流域、台湾和香港地区以及朝鲜、日本为高发区，又称之为东方肝胆结石病[1]，发病率约为16.1%[2-3]。其病理改变为肝内胆管扩张和狭窄，胆道机械性梗阻、胆道感染和肝损害，病情特点是处理棘手及复发率高。临床表现多表现为急性胆管炎，主要为寒战高热和腹痛，有或无黄疸等。肝胆管结石因其病情复杂、残石率和复发率高，常引起严重的如感染性休克等并发症，为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。其治疗一直是胆道外科的重点和难点。现将目前的各种治疗方法进展综述如下。 1 临床病理分型 肝胆管结石依据化学成分、病理改变、胆管狭窄部位等有不同的分型，2007年4月中华医学会外科学分会胆道外科学组在“肝内胆管结石病诊断治疗指南”[4]中提出以下分型法：（1）I型 区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。（2）II型 弥漫型，双侧肝叶胆管内均有结石，根据肝实质病变情况，又可分为3种亚型：①IIa型 弥漫型不伴明显肝纤维化和萎缩；②IIb型 弥漫型伴有区域性肝纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；③IIc型 弥漫型伴有肝广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，常伴左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；（3）E型 附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能正常与否，又可分为3个亚型：①Ea型 Oddi括约肌正常；②Eb型 Oddi括约肌松弛；③Ec型 Oddi括约肌狭窄。 该分型方法不但方便了临床的推广运用，而且对肝胆管结石病的标准化、规范化治疗提供重要的指导意义。 2 外科手术治疗 当前已将彻底治愈肝内结石、预防结石复发及恢复胆道系统正常解剖生理作为肝胆管结石的治疗目的[5]，肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，其治疗原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”。目前手术治疗方法主要有以下4种：①胆管切开取石术；②肝部分切除术；③肝门部胆管狭窄修复重建术；④肝移植术。 2.1 胆管切开取石术 胆管切开取石是肝胆管结石病手术中的基本手段，是通过一个高达肝门的肝总管切口进行取石，还包括经肝实质切开肝内胆管取石。具有手术创伤小、操作简单、[5]。当前肝切除术式已向精准肝切除理念发展。旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，需针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下进行[6]。 肝胆管结石病肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。对于I型结石，切除含结石的肝叶或肝段能获根治性效果。对于IIa和IIb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗[7]。肝功能处于代偿状态的IIc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术来处理合并存在的胆道、肝脏和门静脉系统病变[8]。双侧弥漫性肝内胆管结石，切除重侧，保留轻侧是基本的手术原则，行双侧规则性肝段或肝叶切除治疗复杂肝段管结石是安全的，且术后短期和远期效果良好[9]。当一叶萎缩，另一侧肝叶代偿性增大，而扩张的胆管内存有结石时，可切除萎缩侧，保留增生侧并取净结石[10]。 在一些复杂情况下，如再次胆道手术、胆肠吻合术后、门静脉海绵样化时，常规的手术入路常会遇到困难，黄志强提出了“肝门上径路”肝切除术，即手术途径绕过肝门，根据肝内胆管病变范围及在肝脏表面的表现，切除该部分组织后直接达肝门顶部，通过肝管断端向胆总管及对侧肝管探查取石。此法创伤小，手术径路直接达到病变部位，特别适用于右侧的和合并门静脉海绵样化肝内胆管结石的治疗[11]，可以有效的保存有功能的肝组织。 2.3 肝门部胆管狭窄修复重建术 肝切除并不能完全预防结石的复发，肝内胆管结石再手术率较高的主要原因是与结石并存的肝内胆管狭窄未有效解决，而致结石残留或复发[12]。黄志强等[13]发现肝胆管结石平均有24.3%合并肝胆管狭窄，未经充分矫正的肝胆管狭窄和结石残留是治疗失败的最主要原因。区域型的肝内胆管狭窄可以通过肝段或肝叶切除解决，但对肝内广泛的多发结石并多处胆管狭窄者，关键是使胆道通畅，特别是主肝管的通畅。 目前对于肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石者，修复狭窄的方法主要有3种：（1）胆管狭窄成形、空肠Ro