4.8.抗菌药合理应用的难点和对策.ppt

抗菌药合理应用的难点和点评 复旦大学 华山医院 传染病科 抗生素研究所 不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 2009年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区14所教学医院收集43670株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G＋ 29%, G- 71% MRSA 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4% 肠杆菌科产ESBLs比例2009 大肠杆菌 56.5% 肺杆 41.4% 奇异变形 16.0% E.coli/ELBLs ESBLS感染的用药 * 碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦） * 头霉素类 * 三、四代头孢不确切 非发酵菌是医院感染重要病菌 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2008]48号 [2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 合理用药难点 致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力 1.病原诊断 确诊率低 门诊≤10% 病房≤20% 污染率高 难定致病菌？污染菌？ 缺乏质控 敏感？ 耐药？ 耐药动态 资料与实际不全符合 病原诊断 1.1 收集标本送培养测药敏 ﹡规范 ﹡必要时涂片染色 ﹡标准化微生物实验室 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 病原诊断 1.2 依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便…性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪大、兴奋等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、 WBC与中性增高不明显 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出↑、