四川省二级综合医院评审标准分组表.doc

四川省二级综合医院评审标准分组表 ◆ 【第3组】护理院感组评审 条款 序号 条款 医院自评结果 评审结果 存在问题 1 1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 　 　 　 2 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 　 　 　 3 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 　B 　 　 4 3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 　 　 　 5 3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 　B 　 　 6 3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 　A 　 　 7 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。 　B 　 　 8 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。 　C 　 　 9 3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 　C 　 　 10 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 　C 　 　 11 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 　 　 　 12 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 　 　 　 13 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 　C 　 　 14 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 　B 　 　 15 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。 　B 　 　 16 3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 　 　 　 17 4.5.7.1新生儿病室符合规范。 　D 　 　 18 4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 　D 　 　 19 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。 　D 　 　 20 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 　 　 　 21 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 　 　 　 22 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。 　 　 　 23 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 　 　 　 24 4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。 　 　 　 25 4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 　 　 　 26 4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 　 　 　 27 4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 　 　 　 28 4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 　C 　 　 29 4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 　C 　 　 30 4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 　 　 　 31 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 　 　 　 32 4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 　 　 　 33 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 　 　 　 34 4.9.1.1健全传染病防治与医院管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 　 　 　 35 4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 　 　 　 36 4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 　 　 　 37 4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 　 　 　 38 4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用