四川医院等级评审.doc

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、医院管理（365分） （一）规划发展（60分） （二）组织管理（60分） 1.依法执业（25分） （1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（15分）。 （2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。 （3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（5分）。 组织架构（15分） （1）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。 （2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（5分）。 （3）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制（5分）。 3．人力资源（20分） （1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（10分） （2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理（4分）。 在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求（3分）； （4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活（3分）。 制定中长期发展规划：规划应有明确的目标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。 年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 医院对管理运营指标进行监测和分析： 医疗工作统计报表指标包括：医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院人数，出院患者实际占用总床日、年住院手术台次、年门诊手术例数、出院患者实际占用总床日、平均每张床位工作日、出院患者平均住院日等。 人力资源管理指标包括：全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）、医院业务用房建筑面积。 财务管理报表或其它管理报表指标包括：每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等。 医院发展纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。原则上床位每千人口市级以上医院1张，县级医院1.5—1.8张。县级以上医院每千人口应该配置医务人员4—6人。设施设备满足医院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。连续2年病床使用率超过120%时应增加床位及人力资源编制。 按《医疗机构基本标准》要求配备医院资源：三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于平方米每床建筑面积不少于45平方米四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 1．医院制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。 2．医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内医院专家流失情况。 10 5 10 5 5 20 5 2 3 2 3 2 2 1 2 3 5 3 2 2 3 2 3 4 6 4 3 1 2 无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分； 发展规划无论证扣5分； 发展规划有缺陷扣2分。 无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。 管理运营指标缺1个扣0.5分； 医院每季度、半年度与全年度应有门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日的统计分析，缺1次扣1分； 医院每季度、半年度与全年度应有每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等的统计分析，缺1次扣1分。 当地政府对医院发展无明确的支持措施不得分。支持措施少一条扣5分。 不符合要求不得分。 《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。 有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。 超出诊疗科目执业的，一票否决。 对外出租、承包科室的，一票否决。。 发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。。 未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。 抽查5名医务人员（医师3名，护士2名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。 有不良执业行为积分不得分(登记机关 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （三）医疗管理（40分） 1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理等，保证医务人员执业