第六章 附件3上海市女职工关爱行动帮困金申请表（特种重病医.docVIP

附件3 上海市女职工“关爱行动”帮困金申请表（特种重病医疗帮困）（请按照背面填表说明认真填写） 申请日期 年 月 日 职工编号 困难类别 临时救助 姓名 出生日期 身份证号 身份 联系电话 健康状况 （附病情证明、手术、化疗等费用单据或复印件） 工作单位 家庭人口 家庭成员情况 姓名 关系 出生日期 身份证号 健康状况 身份 职工单位审核盖章 区县局工会审核盖章 市总工会审批 申请人所填情况属实。 经办人： 电话： 年 月 女职工工作分管主席： 经办人： 年 月 负责人 经办人： 年 月 填表说明 1、身份证号：必须15位或18位。 2、健康状况：请填写医院诊断结论，如何时查出“乳腺癌”、“宫颈癌”等，何时治疗。 3、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 4、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。 装 订 线