上海市教职工补充医疗门急诊与住院保险.docVIP

上海市教职工补充医疗门急诊和住院保险 东华大学方案介绍 投保范围 东华大学在职员工 保障内容 保险利益：（如图示） 门诊医疗保险、住院医疗保险 门急诊、住院实行保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊保险金额不超过1400元/保单年度。住院保险金额不超过2600元/保单年度。在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负元以上（含医保个人账户金额）的部分， %的比例赔付。在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负部分（含医保个人账户金额），新华保险公司按70%的比例赔付。 就诊指定医院： 凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）, 指定医院名录详见。2011.4.1-2012.3.31） 理赔申请截止日期：2012.6.30 保险费：260元/人（学校全额承担）。 免除责任详见附件二。 保障责任释义 1、门诊医疗保险补充责任部分 即被保险人因疾病或意外在符合上海市医疗保障规定所发生的门、急诊医疗费用(包括符合社保管理规定的门诊大病)，根据条款规定的自负部分480元以上（含医保个人账户金额），按70%的比例赔付。 具体计算办法： 医保发票上现金支付加账户支付部分扣减现金支付中不属于赔付范围的费用后累计超过480元以上部分保险公司按70%赔付。 门（急）诊 共 付 段 地方附加基金 个人自负 (30%-70%) 自 付 段 个 人 自 负 (目前为1542元) 个 人帐 户 帐 户 支 付 480元（起付线） 说明：阴影部分为新华人寿公司企业补充医疗保险报销部分 举例： 如***在当年发生门诊费用2380元（符合规定），其中个人帐户支付500元，个人自负1880元，就此保险公司赔付： 〔2380-480元（免赔额）〕*70%=1330元 住院医疗保险补充责任部分 医保发票上现金支付加账户支付扣减现金支付中不属于医保赔付范围的费用后，保险公司按70%比例赔付。 具体计算方法： 医保发票上现金支付加账户支付扣减现金支付中不属于医保赔付范围的费用后，保险公司按70%比例赔付。 住 院 共 付 段 地方附加基金 个人自负 自 付 段 个 人 自 负 (目前为1542元) 个 人账户 个 人 支 付 说明：阴影部分为新华人寿公司企业补充医疗险理赔部分 举例： 如***住院共花费5000元（符合规定），若该教职工参加上海市总工会补充住院保险的，就此保险公司赔付： 1542元*70%+ （5000-1542）*40%=2462.6元 投保流程 单位只需提供人名、身份证号码、被保险人本人银行账号（公积金及信用卡帐号除外），并缴纳保费即可完成。 投保工作受理时间：2010年3月15日——2010年4月5日 2010年4月15日前请将所有相关投保材料及保费交至市教育工会。 理赔事项 新华保险公司本着“服务客户、贴近客户”的原则，对参保科教职工，采用专人定期、定时、定人、定点的理赔服务方式。 具体安排如下： 办理时间：见各参保单位工会通知 办理地点：见各参保单位工会通知 身份证复印件 门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件。 病历复印件（需复印在A4纸上） 注：需提供报告复印件的含CT、MRI（核磁共振）颈动脉超声、椎动脉超声、超声心动图、平板试验、胃肠镜报告、24小时动态心电图、骨密度测定等。 申请住院理赔必须提供身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单（注：所提供的复印件需清晰）。 第一次理赔申请必须同时附上银行存折复印件。 如遇到疑难问题，新华保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看； 急诊在本地未持医保卡就诊，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至新华保险公司 需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗收据复印件（每四张收据印在一张A4纸上），并在申请单上注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。注意事项 1、凡需新华保险公司办理赔付手续的参保教职工，必须持上海市社会保障卡到我司指定医院就诊； 2、凡参加市总工会补充住院保障的，请先经总工会赔付后，持总工会退还的医疗收据原件，出院小结复印件，住院明细清单复印件 3、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。 5、为更好的使科教员工得到及时的理赔服务，理赔款及时到达科教员工手中，对理赔时效做如下建议： 480元后60天内申请； 60天内申请；60天内申请