2017年食源疾病监测填写表格1-1~表1-3.docVIP

附表1-1 食源性疾病信息表 一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、（在相应症状或体征的“□”中打√，） 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □ □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐： 次/ □腹痛 □腹泻次/天 性状□ □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □ □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □ □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 就诊前是否使用抗生素： 否 三、： 四、既往病史： 五、暴露信息 怀疑进食了某些食品后出现以上症状是 否请于表格中填写 序号 食品名称 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进食场所 进食时间 进食人数 其他人 是否发病 是否采样* 1 年月日时 □是 □否 □是 □否 年月日时 □是 □否 □是 □否 年月日时 □是 □否 □是 □否 六、采集 是 否请于表格中填写 序号 标本类型* 标本数量* 单位* 采样日期* 备注 1 粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日 粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日 粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日 七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称：填表人：填写：年月 《食源性疾病信息表 病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住 院 号：填写病人的实际住院号 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。 监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 出生日期：填写病人出生日期。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。 其它人是否发病：在相应的选择前打√。 是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。 标本类型：在相应的类别前打√。 标本数量：填写采样量。 单 位：在相应的类别前打√。 采样日期：填写标本采样日期 备 注：可填写其它必要信息。 医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。 填表人：填表医生姓名。 填写时间：填写本表日期。 注：前面带*项为必填项 不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。 附表 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生时间： 年 月 证件类型： 证件号码： 现住址： 省 市 区/县 固定电话： 户口地址： 省