石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表概论.docVIP

石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表 单位名称： 姓名 性别 年龄 卡号 家庭住址 联系电话 病 情 概 况 首次发病情况：时间 年 月 日，主要症状 。 阳性体征 。 阳性检查结果 。 手术情况：手术名称 ， 手术时间 年 月 日，手术医院 。 现有症状及阳性体征 。 近期复查情况 ，复查时间 年 月 日。 诊断 。 申请人： 年 月 日 病历资料 病历本 本，化验报告单 张，心电图 份，X片 张， B超 份，CT片 张，MRI 张，其它 份。 申 请 类 别 序 号 （ ） 1、甲类传染病或肺结核；2、尿毒症透析；3、恶性 肿瘤门诊放（化）疗；4、脏器移植后非住院使用抗排 斥反应药物；5、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病 种；6、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属 于长期慢性病目录的病种。 单位 意见 领导签字： 签章： 年 月 日 市医疗保险中心认定情况 认定依据 认定病种： 认定类别序号： 参加认定人员： 认定日期： 年 月 日 审核意见： 享受待遇起始日期： 有效期： 签名： 年 月 日 主管领导意见： 年 月 日 说明：本表一式二份，市医保中心和参保人员各一份。