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关于我院不合理用药问题合理用药是一个既古老又新颖的课题，也是医务工作者永恒的话题，医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床合理用药为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的合理用药。而不合理用药可能会引起药物不良反应增加病人的痛苦，这种痛苦可能是轻微的，也可能是严重的；可能是暂时的，也可能时永久的。凡是属于选药品种不当、随意加大剂量、缩短给药时间或不论体质强弱，代谢与排泄器官功能如何而一律常规给药者，均易增加或加重不良反应，增加痛苦。现就我院上半年来发现的不合理用药情况简单总结如下，希望对提高我院合理用药有所帮助： 1 遴选药品不适宜 这种情况目前发现的抗菌药物比较多，其次就是卫生部新下发的相关指导原则如《糖皮质激素临床应用指导原则》等，临床一线未能及时的学习到位并将其运用于临床。例如： 1）选用糖皮质激素单纯用于退热，目前，卫生部正陆续出台《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，也可能会像抗菌药物临床应用一样规范管理，提请临床医师注意，在应用时严格掌握糖皮质激素治疗的适应症，我们临床药师也会及时的给临床一线提供更多的规范用药的信息； 2）软组织损伤、外科清洁手术预防用药选用依替米星或司帕沙星预防感染[1]；诊断为“消化道出血、双硫仑样反应”仍选用头孢哌酮或头孢类药物等[2]，今年卫生部下发了《抗菌药物临床应用管理办法》，加大了对抗菌药物的专项治理力度，规范、合理应用抗菌药物管理力度将会越来越严 2 抗菌药物应用不规范 目前，我院就抗菌药物应用情况仍然存在围手术期预防用药不规范、预防感染选药档次高、预防用药时间偏长、抗菌药物更换无依据等问题。2011年4月，针对抗菌药物滥用问题，卫生部重拳出击，下发了多版《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿） 近两年我院加大了合理用药管理力度，抗菌药物使用情况与2008年相比，已经趋于规范化、合理化。如：术前未用药术后开始用药的病历2008年为89%，而2011年已下降至15.79%。可见我院加强抗菌药物合理应用管理已有成效，但还存在不规范的地方，仍需继续加强合理应用抗菌药物 3 药物的溶媒使用不合理 1）溶媒选用不当，发现临床在应用注射剂时，未按照药品说明书规定选用溶媒，随意性较大。如：①注射用乳糖酸红霉素+5%葡萄糖注射液中静脉点滴。②注射用葡萄糖酸依诺沙星0.2g+5%葡萄糖注射液100ml，ivgtt，bid。③曾经提到过的复方苦参注射液。④红花黄色素针与5%葡萄糖注射液静滴 2）溶媒稀释液过小 病毒唑0.5g加入0.9%生理盐水100ml中静滴。病毒唑宜以1ml/1mg溶解于5%GS中，0.5g病毒唑需加入5%GS500ml稀释，且要求缓慢静滴。药物浓度过高或快速静滴有可能导致患者心脏及造血系统损害，增加不良反应 3）溶媒过于稀释：0.9%氯化钠注射液250ml与注射用?托拉唑钠40mg，静滴，说明书：静脉滴注。每次用0.9%氯化钠注射液100ml溶解。药物过于稀释，使血药浓度低，静滴时间过长，达不到快速高效的目的 4 存在配伍禁忌用药 1）使用5%葡萄糖氯化钠500ml，三磷酸腺苷40mg，辅酶A100u，地塞米松5mg，肌苷0.4，维生素C2.0，静滴，同组输液使用超过5种药物静滴，药品不良反应成倍增加，且在组合的6种药物中存在两组配伍禁忌用药：辅酶A与地塞米松，维生素C与肌苷，两药直接混合易产生浑浊，降效或毒性增加。2）使用5%葡萄糖氯化钠500ml、50% 葡萄糖注射液40ml、维生素C针3.0、维生素B6针 0.3、10%氯化钾针7ml、维生素K1针30mg，静滴，同组液体使用超过5种药物静滴，且维生素K1与维生素C存在配伍禁忌，混合易出现混浊、变色和活性降低；3）维生素C与胰岛素同瓶滴注。维生素CPH2.5-3.5，胰岛素PH6.0，两药直接混合易产生浑浊、降效。存在配伍禁忌，不宜同时配伍使用。4）脂肪乳注射液（30%）250ml与氯化钾注射液7ml同组液体输注，脂肪乳注射剂使用时不可将电解质溶液直接加入，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液 5 存在药物相互作用 依诺沙星与氨茶碱联用后，导致患者中枢神经兴奋，激动、失眠。依诺沙星抑制茶碱的去甲基代谢，可使氨茶碱血药浓度升高50%，加之依诺沙星本身对老年肾功能不全患者可引起中枢兴奋，导致患者出现烦躁不安、失眠。因此氟喹诺酮类对肾功能不全或有中枢神经系统疾患的老年患者慎用，与氨茶碱合用时，应注意减少氨茶碱的用量 6 抗生素使用次数不对 青霉素、头胞噻肟等为时间依赖性抗生素，且半衰期短，一天一次使用血药浓度很快低于最小抑菌浓度，造成细菌快速恢复繁殖，达不到抗菌效果。对这类药物静滴每天最小宜2-3次使用 7 无适应症用药 精神