麻醉手术期间液体治疗快捷指南(2012).docVIP

麻醉手术期间液体治疗快捷指南 （2012） 中华医学会麻醉学分会  执  笔：黄文起  专家组：吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科 1. 概述 2. 人体液体分布 3. 监测方法 4. 术中液体治疗方案 5. 术中液体治疗的相关问题  目  录  2 2 2 3 6  1 一、概述  ?  液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施，推荐重视麻醉手术期  间的液体治疗。此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 二、人体液体分布  ?  人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞外液由组织间液（IFV）和 血  浆（PV）组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关 键和根本。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。 三、监测方法 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需对手术患者进行综合监测及评估。  (一) (二)  无创循环监测指标： 1. 心率（HR），麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现， 但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进 行鉴别。 2. 无创血压（NIBP），血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现 低血压。 3. 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度。术中尿量应维持在 1.0 mL/(kg.h) 以上，但尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和 温度也是术中判断血容量的有效指标。 4. 灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，波 形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 5. 超声心动图，经食道超声（TEE）或经胸廓可有效评估心脏充盈的程度。 有创血流动力学监测指标： 1. 中心静脉压（CVP）是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指 标，重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测，必要时可进行液体负荷试验。 在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP 的动态变化。 2. 有创动脉血压（IABP）是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动 的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或 收缩压下降?5 mmHg，则高度提示血容量不足。 2 3. 肺动脉楔压（PAWP）是间接反映左心功能和左心容量的有效指标。 4. 心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心 EDV 测定采用漂 浮导管。 5. FloTrac 是临床监测血容量的有效方法，维持 SVV13%。  (三)  相关实验室检测指标  1. 动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸：pH 对于维持细胞生 存的内环境稳定具有重要意义，在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动 脉血气监测。血乳酸和胃黏膜 CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注 的有效指标。 2. 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）：围术期尤其大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情况。 3. 凝血功能：大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血 功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和 Sonoclot 凝血 和血小板功能分析。 四、术中液体治疗方案 （一）麻醉手术期间液体需要量 1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉导致的血管扩张； 5. 术中失血失液量。 （二） 术中液体治疗方案 1. 每日正常生理需要量 ? 麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送 返病房。麻醉手术期间的生理需要量主要采用晶体溶液。人体的每日正常生 理需要量见表。 3 人体每日生理需要量  体  重  输入速度 ml/(kg?h) 第一个 10kg 第二个 10kg 以后每个 10kg 2. 术前累计缺失量 4 2 1  ? ?  患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度 的体液缺失，累计缺失量主要采用晶体溶液。此部分缺失量的估计可根据 术前禁食的时间进行计算：以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的 缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880ml，由于睡眠时基础代谢 降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。 部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻